1、 外科简介 神农架林区第一人民医院外科是集脑外科、泌尿外科、骨科、普外科为一体的综合科室。现有病床35张，医生7人，护士9人。其中高级1人、中级5人、初级10人。近年来在院领导的大力支持及各乡镇兄弟医院的协助下，科室得到一定发展。除能完成一般常规手术外，新开展了：颅骨钻孔引流术、高血压脑出血血肿清除术、脑外伤开颅减压+血肿清除术；疝无张力修补术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、胆肠吻合术、胃癌根治术、左右半结肠切除术、乳腺癌改良根治术、肝破裂不规则切除及修补术、脾切除术；经耻骨上前列腺摘除术、隐睾下降术、肾切除术；四肢骨折切开内固定术、全髋关节置换术、胸椎腰椎压缩性骨折椎弓根内固定术；肿瘤
2、的化疗等。儿童常见意外伤害 神农架林区第一人民医院外科 李继军 概述 意外伤害是指无意或无目的造成的损伤和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、坠落、窒息、烧伤、烫伤、动物咬伤等。近年来，我国儿童意外伤害的发生率和死亡率呈上升趋势，已成为0-14岁儿童死亡和致残的主要原因。烧（烫）伤 烧（烫）伤是小儿经常遇到的伤害，多发生于5岁以下的小儿，婴幼儿约占半数以上。日常生活中以烫伤多见，火焰烧伤其次，少数为化学灼伤或电灼伤。烧烫伤多发生在裸露部位，如头面部，四肢，臀部等。小儿皮肤薄而嫩，同等热力在其身上造成的损伤比成人重。小儿身体小,受伤面积相对比成人大。婴儿细胞外液量按体重比成人大1倍，因此婴儿烧伤后易
3、发生低血容量性休克和酸碱平衡失调及电解质紊乱。婴儿对感染的抵抗力低，创面容易被大小便污染，而发生败血症等合并症。在烧伤48小时后，创面渗出停止而开始回吸收，若输液过多，易发生充血性心力衰竭，肺水肿而使病情恶化。诊断 部位深度面积 例如：头面部浅5%烧（烫）伤 组织的分层 表皮 ：生发层 真皮 ：乳头层 网状层 皮下组织 筋膜 肌肉 骨骼 身体各部位体表面积所占比例的估算 身体部位 成人 小儿 头 颈 发 部 3 9+(12-年龄）面 部 3 9X1 (9%)颈 部 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9X2(18%)9X2 双 手 5 躯 干 躯干前 13 躯干后 13 9X3 (27%)9X
4、3 会 阴 1 双下肢 双 臀 5 双大腿 21 9X5 1(46%)9X5 1(12 年龄)双小腿 13 双 足 7 烧伤深度的分度鉴别要点 分度 深度 病理 临床表现 愈合过程 一度（红斑）达表皮角质层、局部血管充血、轻度红、肿、热、痛、感觉过敏 23天痊愈、无瘢痕 生发层建在 扩张、渗出 表皮干燥、无水泡 二度 浅二度 达真皮浅层、部分 血浆渗出、积于 剧痛、感觉过敏、有水泡、约2周痊愈、不遗留瘢痕（水泡）生发层建在 表皮和真皮之间 泡皮剥脱后可见创面均匀、可有色素沉着 发红、潮湿、水肿明显 深二度 达真皮深层、有 局部组织坏死、感觉较迟钝，可有或无水泡，约34周愈合，有瘢痕 皮肤附件残
5、存 皮下层渗出明显 基底苍白、间有红色斑点、创面 潮湿；拔毛时痛、毛根有正常解 剖结构。数天后若无感染，可出 现网状栓塞血管 三度（焦痂）达皮肤全层、有时 皮肤坏死、蛋白 皮肤感觉消失，无弹性、无水泡，经24周后焦痂脱落，形成 可深达皮下组织、凝固、形成焦痂 如皮革状、蜡白、焦黄或碳化；肉芽创面，小面积创面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。数天后若无感染，可出 周围上皮匍行而愈合，遗 现树枝样栓塞血管 留瘢痕；稍大面积者，需要 植皮方能愈合 治疗 原则：把好三关 一、创面关 二、休克关 三、感染关.一、创面关 1、清创 尽快争取在严密消毒下进行清创术。方法是：头、面、会阴部烧伤，先剃除毛发，用生理盐
6、水冲洗，去除脱落的表皮，用碘伏消毒创面。小的水泡让其自行吸收，水泡完整而较大者用无菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清洁，泡皮未移位者，不必移除，原位覆盖。水泡已破且有明显污染或泡皮已剥脱者，则予剪除。早期创面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶银覆盖。2、创面处理 （1）包扎疗法 四肢和躯干的烧伤可采用此疗法。主要目的是使创面得到充分引流，隔绝外源病原菌并保护创面。一般用碘伏纱布或者外涂湿润烧伤膏，外加棉垫与绷带环形包扎。12天打开更换一次，若有感染迹象，则应打开，根据具体情况进行相应处理。（2）暴露疗法 头、面部烧伤可采用此疗法。主要外用药物有：碘伏、湿润烧伤膏、1%的磺胺嘧啶银。二、休克关 1、镇痛、
7、镇静 2、补液：每1%面积每千克体重需胶体溶液1ml，电解质溶液1ml（即生理盐水与0.167mol/L乳酸钠的2：1溶液），胶体溶液以血浆、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉为主。如果较广较深的烧伤输入全血是必须的，全血与血浆的比例按1：2计算。例如：某患儿2岁，体重12Kg,胸背部、腹部浅-深烧伤面积20%，补液计算方法：2012=240ml，总液体量即240ml胶体+240ml晶体+基础需要量（60-200）12ml。其中基础需要量宜用1/5张液体（即5%葡萄糖4份和生理盐水1份）。第1个24小时的总量的一半应在8小时内输入（840ml)，第2个24小时的继续损失量应为第1天的半量，其代谢过程日
8、需要量仍与第1天差不多。输液过程中严密观察心率、呼吸、血压和尿量，若患儿颜色恢复正常，心跳有力，血压升到90/60mmHg，尿量增多为休克恢复的标志。三、感染关 烧伤感染的危害性烧伤感染的危害性 烧伤感染 最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染有关 预防感染 救治的主攻目标 一、防治感染的总体方略 （一）抓好三重点 休克期复苏良好开端 早期创面处理奠定治疗基础 营养支持扶植内功抗力 （二）控制烧伤感染源头 烧伤感染五途径 创面 胃肠系统 呼吸系统 静脉 泌尿系统 1、烧伤创面处理 烧伤治疗永恒的话题 创面一日不除 病人一日不宁 治疗一日不停 创面切痂“早”字当先 何时为早？传统观念：伤后4
9、-5天 现在观念：伤后48小时 剥痂与溶痂相结合 剥痂创面植皮易成活 成熟一块封闭一块 肉芽水肿植皮 高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：莫让供皮区闲置 合理使用抗生素 抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合”综合治疗体系。不用抗生素不可思议 过分强调抗生素的作用不足取 抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理使用 抗生素的应用原则 掌握细菌生态学变化 有针对性了解抗菌谱，敏感实验 敢上敢停休克期、围手术期 全身应用者不外用 残余创面、单纯体温、白细胞略增高，毋需应用抗生素 抗生素轮回使用，耐药性
10、可能逆转 分离率最高的前三位细菌 绿铜假单细胞 金黄色葡萄球菌 不动杆菌 其中革兰阳性菌30.8%，革兰阴性菌69.2%如何合理使用抗生素 基本原则：1、参考细菌培养选择敏感抗生素 2、清除感染病灶+敏感抗生素=合理有效 3、预防用药 对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏 用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌各一种抗生素 G-杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 G+球菌：头孢硫脒 4、入院后监测 创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养 5、选择抗生素 优选单一品种 多种细菌感染用广谱抗生素 起用长期停用的抗生素-“奇兵”作用 6、应用时机 首次应用5-7天 切痂前30分钟，4h追加1次 术后2
11、天可停药 再次切痂用3天 并发感染时根据培养再应用 7、伴有脓毒症时 处理感染源换药、浸浴 创面需“抢切”选最强有力的抗生素 溺水 一旦上岸应立即进行呼吸，循环状态评估。有心跳无呼吸者，立即清除气道的泥沙污物，进行口对口或口对鼻人工呼吸。若呼吸心跳均已停止，应在进行口对口人工呼吸的同时做胸外心脏按压。在整个抢救过程中应注意保护颈部，可采用下颌前推法开放气道。不提倡首先倾水，因可能增加颈椎损害及反流，误吸的机会，延迟心肺复苏开始的时间，边抢救边转送附近医院。如在现场有急救人员，在进行气管插管后转送医院更好。动物咬伤 动物咬伤主要是犬，猫等动物的咬，抓伤。局部用双氧水或20%的肥皂水清洗后，碘酒，酒精消毒或者用碘伏消毒。一般需要注射破伤风类血清或注射TAT。疑有狂犬病感染者应进行抗狂犬病预防注射。伤口局部应开放。外伤 一：皮肤裂伤 、（手）、断指的处理 二：骨折 三：头皮血肿 四：异物 X线显影 （1）金属异物：铁钉、缝衣针和注射器针头、子弹、小刀等。（2）石英异物：玻璃，砂石等。X线不显影：（1）硬性异物：以竹木刺为主。（2）软性异物：以棉布类为主，感染性强。X线不显影异物有时通过红外线扫描或窦道造影可以证实。