1、乌兰察布市中心医院 刘飞 偏瘫患者的常见肩部问题 肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是其最主要的临床表现之一 国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%软瘫期的肩部问题 痉挛期的肩部问题 肩手综合症 （一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位 脑出血术后40天，左侧软瘫 久坐后出现左肩痛 注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩及肩峰下切迹 在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大的活动范围。与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差。肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。其关节盂较浅，
2、2/3的肱骨头位于关节盂外。肩关节“锁定”机制 正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止肩关节半脱位很重要。当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上部松弛，失去了支持作用。在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌 肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构成
3、，是肩关节的重要动力稳定结构。（一）病因 1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加严重。2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%-81%（二）临床表现 肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现，而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出现。主要表现为：-肩胛带向下
4、倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。-肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。-肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。-可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三角肌最为明显。-肩痛 肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人认为肩关节半脱位于肩痛有关，但大部分人未发现肩关节半脱位与肩痛有关。-在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的发生。-但是，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。（三）诊断 1.临床诊断方法 触诊法 患者取坐位双手自然下垂，患侧关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明
5、显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。2.放射学方法 肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨头内下面，与关节盂上部相同高度，但在肩关节半脱位时，两者高度不一致。肱骨头下降率 从关节窝脱出的肱骨头的长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比A/B*100%（四）康复治疗 1.治疗目的（1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制。（2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。（3）在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。2.预防和治疗原则（1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。（2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌
6、的紧张和挛缩。（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌的活性。（4）肩部悬吊支持带的应用。-肱骨头下降率超过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。3.常见的治疗措施（1）各种运动疗法（2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩，提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激（FES)（3）中医药和针灸（4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法 前锯肌专业运动员的训练方法 Bobath的早期上肢自助训练（2）神经肌肉电刺激 2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌肉
7、电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善运动功能。I级推荐，A级证据（二）偏瘫痉挛期的肩关节问题 1.肩-肱节律的变化 2.肩峰下撞击、卡压综合征 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗 1.肩-肱节律的变化 在肩部外展30或屈曲小于60时，肩胛骨会有一基本向上旋转角约15，此角度称之为安置角。安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬高120中，有80是由盂肱关节完成，有40是有肩胛骨上旋完成。手抬高180，GH完成120，肩胛骨完成60。上臂躯干角 盂肱成分 肩胛胸壁成分 45 28 17 90 54 36 135 78 57 155 95 60 痉挛期相对与软
8、瘫期，随着肌张力增高及肌紧张平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨的内旋。由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟，正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构出现疼痛。肩峰下撞击、卡压综合征 肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见原因。肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。影响肱骨头外展下移的因素 1.出口狭窄-常见于弯曲或外侧斜坡样改变的肩峰 肩峰下腱骨赘形成 肩袖重复轻微损伤 95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗
9、肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐，B级证据。物理治疗 针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。药物对症治疗 口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林涂剂等。也可用药物局部注射治疗。三、肩手综合症 反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）是以四肢 远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征
10、的临床综合征。其命名较多，如灼性神经痛、Sudecks萎缩、创伤后萎缩、肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不清，通常由其特征性临床表现而被认识。发病率 12%-34%近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。临床一般分为3期：1.急性期 为创伤后疼痛期。表现为患肢灼性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。损伤区皮温升高。2.营养不良期 以血管收缩为特征，受累区皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。指甲变硬、易碎。3.萎缩期 肢体疼痛
11、向近端发展，皮肤变薄、发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。诊断 Genant等提出的诊断标准包括以下6项：1.肢体疼痛和触痛；2.软组织肿胀；3.运动功能降低；4.营养性皮肤改变；5.血管运动不稳定；6.X线平片：斑片状骨质疏松。Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是交感神经营养不良的最有价值的临床体征，预测价值100%，血管运动变化和指间关节触痛是第二高预测因子，72.7%本病的治疗，要坚持防、治结合，综合治疗和持久战的原则。一旦发病，受累肢体的保护性运动功能防止废用性萎缩。理疗能有效缓解肢体疼痛与肿胀。抗抑郁药能减轻疼痛帮助入睡。可酌情使用非甾体类抗炎药、心得安、强的松等。国外报道交感神经阻滞、切除术有效率超过80%