1、儿童呼吸道支原体儿童呼吸道支原体/衣原体感染衣原体感染 背景背景 肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体。病原体。传统观念认为，传统观念认为，MP感染呈自限性经过，感染呈自限性经过，但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降。效果显著下降。大量抗生素的应用促使大量抗生素的应用促使MP为了生存，而在其形态、结为了生存，而在其形态、结构及代谢等方面出现了改变，导致了构及代谢等方面出现了改变，导致了MP耐药，抗耐药，抗MP感染的难度增加了难度。感染的难度增加了难度。病原学病原学
2、支原体的微生物学分类：非典型病原菌支原体的微生物学分类：非典型病原菌 常见非典型病原菌：支原体常见非典型病原菌：支原体(MP)，衣原体，衣原体(CP)，军团菌，军团菌(LP)MP是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，大小介于细菌和病毒之间，约生物，大小介于细菌和病毒之间，约125300nm，能通过细胞，能通过细胞滤器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色阴性。滤器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色阴性。对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感 衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与
3、支原体感染相似，衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体感染相似，程度较轻。程度较轻。传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞并在胞内存活的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些并在胞内存活的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下降等。降等。MP致病性致病性 呼吸道感染：呼吸道感染：MP可以起上下
4、呼吸道感染，但研究表明近可以起上下呼吸道感染，但研究表明近310%发生肺炎，发生肺炎，50%以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。耳道炎，中耳炎，迷路炎等。难治性白天或夜间咳嗽常意味着难治性白天或夜间咳嗽常意味着MP已累计下呼吸道。已累计下呼吸道。支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而MP感染也是慢感染也是慢性咳嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。性咳嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。其他部位感染：皮肤其他部位感染：皮肤 神经系统神经系统 心脏
5、心脏 肝脏，肝脏，肾脏，肾脏，血液系统血液系统 20世纪世纪90年代后，肺炎支原体已逐渐成为小儿年代后，肺炎支原体已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原体。原体。支原体感染发病率的文献报道不一。支原体感染发病率的文献报道不一。因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿童的前瞻性调查。童的前瞻性调查。据估计，在门诊患儿中约有据估计，在门诊患
6、儿中约有2040患儿感染支患儿感染支原体，住院原体，住院CAP患儿中感染率为患儿中感染率为1020 全球全球CAP的的MP,CP,LP检出率检出率%病原体病原体全球全球北美北美欧洲欧洲拉美拉美亚非亚非肺炎支原体肺炎支原体12121111151513131212肺炎衣原体肺炎衣原体7 78 87 76 65 5嗜肺军团菌嗜肺军团菌5 54 49 93 36 6Am J Resp Crit Care Med 2007 中国支原体肺炎发病率报道中国支原体肺炎发病率报道 12.212.226.726.722.322.30 0101020203030亚洲亚洲上海上海北京北京地区发病率地区发病率%中华结核
7、与呼吸杂志中华结核与呼吸杂志2004 支原体呼吸道感染支原体呼吸道感染 MP是成人是成人/儿童呼吸道疾病最常见的病原之一儿童呼吸道疾病最常见的病原之一 对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感 用于临床呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高用于临床呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高 临床表现临床表现 发热时间较长发热时间较长 一般情况相对较好一般情况相对较好 咳嗽：咳嗽：刺激性干咳，百日咳样咳嗽，婴儿喘息刺激性干咳，百日咳样咳嗽，婴儿喘息 肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征 可有皮疹可有皮疹 多系统损害多系统损害 肺外脏器病变肺外脏器病
8、变 发生率：发生率：3？(国内国内)，2550%(*国外国外)肝功能损害：肝肿胀，黄疸，肝酶肝功能损害：肝肿胀，黄疸，肝酶 肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害 中枢神经损害中枢神经损害(12%)：头痛，意识改变，抽搐：头痛，意识改变，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改变改变 心肌损害心肌损害(18%)：EKG,CK-MB 血液系统血液系统(50%)：血小板减少：血小板减少 皮肤皮肤(25%)；胃肠道；胃肠道(25%)；骨关节；骨关节(14%)*Vervloet LA 2007 儿童支原体肺炎儿童支原体肺炎 0 0101020203030404050506
9、060707080801岁39 气急，咳嗽，胸痛，中毒症状气急，咳嗽，胸痛，中毒症状 体征：胸腔积液相关体征体征：胸腔积液相关体征 肝脾肿大肝脾肿大 胸水检查胸水检查 胸水常规：胸水常规：外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块 渗出液，渗出液，WBC增多，李凡他增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白胸水生化：蛋白，糖，氯化物，糖，氯化物 胸水培养及胸水培养及MP检测：培养或检测：培养或MP检测（检测（+)MP胸膜炎影像学检查胸膜炎影像学检查 一般为胸片及一般为胸片及CT 床旁床旁B超用于穿刺定位超用于穿刺定位 影像改变：影像改变：除肺炎外，中等除肺炎外，中等大
10、量积液，单侧多见大量积液，单侧多见 后期可有包裹，胸膜增厚。后期可有包裹，胸膜增厚。气胸及皮下气肿不多见气胸及皮下气肿不多见 MP肺炎胸片肺炎胸片 间质间质+渗出炎症渗出炎症 胸腔积液胸腔积液(右右)重症病例重症病例 症状重：持续高热症状重：持续高热 肺病变广泛：肺实变肺病变广泛：肺实变/不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸，不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸，闭塞性支气管炎。闭塞性支气管炎。后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化 大环内酯类抗生素疗效不佳（大环内酯类抗生素疗效不佳（1周）周）合并多系统损害。合并多系统损害。病程病程 34周；数月才能完全恢复周；数月才能完全恢复
11、 重症重症MP肺炎相关因素肺炎相关因素 早期早期MP感染症状不典型，导致诊治不及时感染症状不典型，导致诊治不及时 MP-IgM 在第在第710天才能检测，诊断不及时天才能检测，诊断不及时 机体异常免疫应答反应：共同抗原，自身抗体机体异常免疫应答反应：共同抗原，自身抗体 同时合并其他病原感染：混合感染同时合并其他病原感染：混合感染 耐药耐药MP感染感染 实验室检查实验室检查 血象：白细胞可增高，血象：白细胞可增高，CRP，ESR 血生化：转氨酶，血生化：转氨酶，CK，LDH 轻度增高轻度增高 胸片：间质炎症，大片肺实质病变，胸片：间质炎症，大片肺实质病变，少数有胸腔积液，可为大量积液少数有胸腔积
12、液，可为大量积液 X线检查线检查 体症轻而胸片重体症轻而胸片重 单单/双侧肺病变双侧肺病变 渗出性病变，叶渗出性病变，叶/节段性实变节段性实变 胸腔积液胸腔积液 胸部胸部CT检查检查 多发性小灶性渗出及间质炎症多发性小灶性渗出及间质炎症 斑片状渗出，间质炎症斑片状渗出，间质炎症 小儿支原体肺炎小儿支原体肺炎X线特点线特点 一般有三种类型：一般有三种类型：间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多、模糊或呈网点状阴影，间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多、模糊或呈网点状阴影，局部肺透亮度减低，肺门影增浓。局部肺透亮度减低，肺门影增浓。节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不规则节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不
13、规则 小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片 状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺外：可有肺门淋巴结肿大肺外：可有肺门淋巴结肿大 可有胸膜反应或胸腔积液可有胸膜反应或胸腔积液 病变随访：病变随访：1周完全吸收周完全吸收8.8%，部分吸收，部分吸收37.8%，未吸收，未吸收53.2%完全吸收需完全吸收需23周以上周以上 纤支镜下纤支镜下MP肺炎的主要特点肺炎的主要特点 支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部
14、分肺段通气不畅 管壁黏膜小结节样突起，官腔开口炎性狭窄，甚至闭塞。管壁黏膜小结节样突起，官腔开口炎性狭窄，甚至闭塞。难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎 refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia 临床表现重，出现肺外并发症临床表现重，出现肺外并发症 单用大环内酯类抗生素治疗单用大环内酯类抗生素治疗1周无效周无效 病程超过病程超过1个月仍迁延不愈个月仍迁延不愈 病原明确并符合重症肺炎标准病原明确并符合重症肺炎标准 MP感染诊断感染诊断 临床表现：呼吸道感染，多系统损害临床表现：呼吸道感染，多系统损害 辅助检查：血清学检测，辅助检查：血清学检测，PCR 鼻咽
15、部或经胸培养分离鼻咽部或经胸培养分离MP是诊断的金标准是诊断的金标准 时间：时间：MP分离需要分离需要1014天天 缺点：对临床快速诊断意义不大缺点：对临床快速诊断意义不大 MP 检测方法检测方法 补体结合试验补体结合试验(CF,complement fixation)免疫荧光免疫荧光(IFA,immunofluorescence assay)间接血凝实验（间接血凝实验（HA)酶联免疫吸附实验酶联免疫吸附实验(ELISA)现多采用颗粒凝集发（现多采用颗粒凝集发（PA）测定）测定MP抗体抗体 PCR与血清学检测比较与血清学检测比较 Kim等比较鼻咽部吸出物等比较鼻咽部吸出物PCR与血清间接颗粒凝
16、与血清间接颗粒凝集试验的诊断价值，以抗体滴度高于集试验的诊断价值，以抗体滴度高于1：640或双或双份血清抗体滴度升高份血清抗体滴度升高4倍以上作为倍以上作为MP感染诊断标感染诊断标准，准，PCR敏感性敏感性78.6，特异性，特异性75.9;与与PCR方方法比较，法比较，血清学方法敏感性血清学方法敏感性79.2，特异性，特异性75.2。MP培养培养 仍为仍为MP感染诊断“金标准”感染诊断“金标准”培养周期需耗时培养周期需耗时 23 周周 可用于药敏试验诊断可用于药敏试验诊断 培养阳性率？（敏感性培养阳性率？（敏感性6070%）衣原体检测衣原体检测 血清学检测：双份血清血清学检测：双份血清IgG(最可靠最可靠),IgM 微量免疫荧光法微量免疫荧光法(MIF)分子生物学诊断分子生物学诊断:PCR 其他检测其他检测 胸水病原检查：胸水病原检查：MP-IgM、PCR 红细胞沉降率红细胞沉降率 C反应蛋白反应蛋白 影像学检查影像学检查 血生化检查血生化检查 诊断中存在的问题诊断中存在的问题 进行进行PCR，快速血清学试验是目前的主要诊断依据，快速血清学试验是目前的主要诊断依据 这些检查结果和病原学