1、儿童社区获得性肺炎 肺炎链球菌肺炎 社区获得性肺炎（CAP）：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的组常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。临床病例 患儿，女，1岁6月，主因“发热4天，咳嗽、气促2天”入院。入院前4天患儿无明显诱因出现发热，自服退热药后提问下降。入院前2天患儿出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴气促，伴低热，体温37.3，无口唇发绀，无寒战、抽搐，无腹痛、腹泻、皮疹，就诊于当地医院，插血常规大致正常，胸透示肺炎，予静点“磷霉素”抗
2、感染治疗2天，仍有间断咳嗽、气促，为求进一步诊治就诊我院，化验血常规：白细胞5.43109L,中性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比25.2%，血红蛋白131g/L血小板193109L，CRP8mg/L，胸片示两肺纹理模糊，右上肺内见片状致密影，密度较均匀，右侧胸廓内缘见带状致密影，印象右上肺炎，右侧胸腔积液。，以“肺炎，胸腔积液”收住院。患儿发病以来，精神反应尚可，饮食不佳，睡眠可，大小便正常，体重无减轻。患儿系G1P1足月顺产，生后无窒息，智力体力发育同正常同龄儿。否认婴儿期湿疹病史，否认特殊遗传病及传染病史，无过敏史，按时接种疫苗。问题1 根据患儿发热、咳嗽、气促的临床表现，结合胸片提示
3、两肺纹理模糊，右上肺可见片状致密影，故诊断肺炎成立。如何确定该种肺炎的病原？思路：本患儿起病急，病史短，主要表现发热、咳嗽、气促，胸片提示肺炎、胸腔积液，从肺炎合并胸腔积液的角度分析，病原方面首先考虑细菌及支原体感染的可能。还需注意与肺结核鉴别，但该患儿无明显盗汗、消瘦，无结核接触史，影像学肺内无结核病灶，卡疤阳性，不支持肺结核诊断。病毒性肺炎很少合并胸腔积液。肺炎的病原 病毒占CAP感染的14%35%。肺炎链球菌是各年龄组最常见的细菌病原，约占引起小儿感染的1/3。8%40%为混合感染，如病毒合并细菌感染、细菌和支原体合并感染经常遇到。20%60%的病例病原不能确定。肺炎链球菌是小儿肺炎的最
4、常见的细菌病原（新生儿除外）。年龄是判断可能病原的最好指征。年幼儿：病毒是最常见的病原，病毒性肺炎很少有胸腔积液。年长儿：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体均可见到。问题2 从本患儿的临床表现如何判断肺炎病情的轻重？思路：患儿起病急，病情进展快，有可能发展为重症肺炎，询问病史应围绕1）患儿精神反应状况，能否进食，是否呕吐、腹泻。有无谵妄、昏睡、抽搐等；2）气短、呼吸费力出现的时间和进展速度；3）发热诚笃和持续时间；4）对抗生素的反应；5）了解有无感染中毒症状和呼吸困难；6）有无合并症等进行并且轻重分析。本患儿有发热、咳嗽、气促，伴胸腔积液。而胸腔积液的出现说明并且较重，符合重症肺炎。细菌性肺炎
5、的特点：1）腋温38.5；2）呼吸增快；3）存在吸气性胸骨凹陷；4）可有两肺干湿性啰音，喘鸣症状少见；5）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6）可并存其他病原感染。肺炎链球菌是小儿时期最常见的细菌病原。小儿肺炎链球菌的临床表现：可有前驱症状，起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲缺乏、疲乏和烦躁不安，提问可高达4041。呼吸急促达4060次、分，呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。婴幼儿肺炎链球菌常为支气管肺炎，今年婴幼儿肺炎链球菌肺炎很容易出现胸腔积液、脓
6、胸和脓毒血症。问题3 病史采集后，下一步查体重点关注那些方面？本患儿胸片示肺炎合并胸腔积液，如何判断合并脓胸呢？思路：查体要关注患儿精神状况，有无缺氧表现，面色改变。有无呼吸增快、呼吸困难，肺部的望、触、叩、听有无异常体征。就此患儿发热、咳嗽起病，很快出现气短、呼吸困难。临床分析时应考虑到肺炎加重，是出现了呼吸衰竭呢，还是有胸腔积液，脓胸呢？如何判断有无脓胸，首先可通过查体有无气管移位，肺部体征如语颤减低或消失，叩浊或实音，呼吸音减低或消失来辨别，进一步需要B超检查协诊。儿童肺炎链球菌肺炎常有感染中毒症状如高热、精神反应差。大叶性肺炎的肺部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第23天实
7、变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消散期可听到湿罗音。出现胸腔积液时可出现语颤减低、叩诊实音，呼吸音减弱或消失。问题4 结合上述查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查？社区获得性肺炎微生物检测的原则 （1）拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养。（2）住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养。（3）拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒。（4）临床怀疑MP感染者应进行MP检测。（5）有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。（6）气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰氏染色、细菌培养及病毒检测。（7）重症CAP病原不明者，经验治疗无效
8、者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮费穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。肺炎链球菌肺炎的诊断标准 （1）有肺炎链球菌肺炎的可能诊断和尿抗原结果为肺炎链球菌阳性。或（2）满足下列标准之一：一次以上的血培养肺炎链球菌阳性；胸水、经胸针吸物、肺活检标本分离出肺炎链球菌；防污标本刷标本培养肺炎链球菌菌落数103cfu/ml和或支气管肺泡灌洗标本的肺炎链球菌菌落数104cfu/ml。化脓性胸膜炎（脓胸）的诊断标准：胸腔穿刺抽得脓液或阳性的细菌培养阳性或以下指标中的两条如细菌数为10109/L，糖减少40mg/dl，LDH1000U/L。问题6 有关本患儿的治疗
9、 肺炎链球菌的治疗 治疗上注意休息，保持室内空气流通。给予足量的维生素、蛋白质，多饮水、少食多餐。保持呼吸道通畅，酌情给予吸氧及其他对症治疗。抗生素治疗，一经诊断即应给予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素敏感者首先青霉素G或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍首选青霉素G，但剂量要加大，也可选用第一代或第二代头孢菌素备选头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首先万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。对晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎及中毒性肝炎，及时给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓或闭式引流。一定要在用药后4872小时重新评估患儿的病情转归。症状不改善，抗生素
10、是否合适，或有并发症如脓胸或肺脓肿。症状改善无并发症，继续抗生素治疗，一般肺炎疗程710天。但合并化脓性胸膜炎时抗生素疗程为4周左右。化脓性胸膜炎治疗应该积极穿刺引流，脓液多粘稠，需要反复穿刺者需要闭式引流。对于包裹性脓胸，则需要清创或局部胸膜剥脱。问题7 如临床表现不典型时，应注意与哪些疾病鉴别？如早期缺乏咳嗽及胸部体征，易与其他热性疾病相混。如同时有呕吐、头痛、谵妄及惊厥等表现，则应与中枢神经系统感染及中毒性菌痢鉴别。急需X线以确定诊断。有时呕吐、腹痛很明显时，特别是在右下肺发生肺炎时，可刺激膈肌以致在右下腹也出现腹痛，很像急性阑尾炎。支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的体征与X线所见，可
11、与大叶性肺炎相似，但发病缓慢，肺部阴影消失缓慢，结核菌素试验阳性，有助于鉴别。此外，还应与其他病原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎鉴别。并发症 未经适当治疗，5%10%的患者可并发脓胸，15%20%的患者可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。文献也有重症肺炎链球菌合并溶血尿毒综合征的报道，并且有较高的死亡率。抗生素治疗后并发症心包炎、心内膜炎、关节炎，现已少见。但文献报道引起肺脓肿、脓胸的患者有增加的趋势。严重病例可引起感染性休克、急性呼吸窘迫综合征。也可合并脑水肿。出现头痛、颈强直等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。