1、 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的诊断与治疗的诊断与治疗 泸西县人民医院神经外科泸西县人民医院神经外科 朱岳刚朱岳刚 2018年年4月月26日日 腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症（LDH：lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一 LDPLDP在男性发病率在男性发病率1.9%1.9%-7.6%7.6%，在女性发病率，在女性发病率2.2%2.2%-5.0%.5.0%.学习内容学习内容 解剖解剖病因病理病因病理 一一 分型分型 二二 鉴别诊断鉴别诊断 五 临床表现
2、临床表现 三 治疗方案治疗方案 六 影像学检查影像学检查 四 一、解剖一、解剖 软骨板：覆盖于椎体上、软骨板：覆盖于椎体上、下面骺环中央骨面，无神经下面骺环中央骨面，无神经血管，是髓核水分与代谢产血管，是髓核水分与代谢产物的通路。物的通路。纤维环：成同心圆排列于纤维环：成同心圆排列于髓核四周，后侧的后纵韧带髓核四周，后侧的后纵韧带较窄、薄，暴力下髓核易向较窄、薄，暴力下髓核易向后突出。后突出。髓核：弹性胶状物质，为髓核：弹性胶状物质，为纤维环、软骨板包绕，减震纤维环、软骨板包绕，减震作用较强，含水量与年龄负作用较强，含水量与年龄负相关。相关。一、解剖一、解剖 L3及及L4神经根自相应椎体上神经
3、根自相应椎体上1/3或中或中1/3水平出硬膜囊，水平出硬膜囊，在椎管内不与同序数椎间盘接在椎管内不与同序数椎间盘接触。触。L5神经根自神经根自L4/5椎间盘水椎间盘水平或其上缘出硬膜囊。平或其上缘出硬膜囊。S1神经根自神经根自L5S1椎间盘上椎间盘上缘或缘或L5椎体下椎体下1/3出硬膜囊。出硬膜囊。LDP压迫下位神经根，压迫下位神经根，L4/5、L5S1椎间盘突出较大或游离椎间盘突出较大或游离时可影响下两个神经根。时可影响下两个神经根。解剖解剖 临床上临床上L4-5，L5-S1 为最常见的突出节段，其中为最常见的突出节段，其中L4-5椎间盘突出占总量的椎间盘突出占总量的60%左右左右WHY?1
4、.生物力学因素：生物力学因素：L4-5、L5-S1承受压力最大，承受压力最大，相当于全身重量的相当于全身重量的60%，并且活动度大。，并且活动度大。2.解剖因素：解剖因素：后纵韧带由上至下宽度逐渐减少，后纵韧带由上至下宽度逐渐减少，到达到达L4-S1 时宽度减少至上部一半，后纵韧带时宽度减少至上部一半，后纵韧带薄弱，易突出。薄弱，易突出。一、病因一、病因 腰椎间盘是身体负荷最重腰椎间盘是身体负荷最重的部分，平卧时的部分，平卧时L3椎间盘压椎间盘压力为力为20Kg,坐起时达坐起时达270Kg，一般最大可承受，一般最大可承受450Kg压力。压力。20岁后椎间岁后椎间盘退变，髓核含水量减少，盘退变，
5、髓核含水量减少，椎间盘弹性、抗负荷能力降椎间盘弹性、抗负荷能力降低。腰椎间盘反复承受挤压低。腰椎间盘反复承受挤压、屈曲、扭转等负荷，使椎、屈曲、扭转等负荷，使椎间盘易向应力最大处及纤维间盘易向应力最大处及纤维环后部突出。环后部突出。一、病因一、病因 外伤：椎间盘负荷、旋转使纤维环水平破裂，应力使外伤：椎间盘负荷、旋转使纤维环水平破裂，应力使软骨终板破裂。软骨终板破裂。职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者，职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者，椎间盘内压力长期较大，退变快。椎间盘内压力长期较大，退变快。妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。发育异常：
6、腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对称。称。肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道较低。较低。一、病理变化一、病理变化 突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、压迫椎管内神经组织。压迫椎管内神经组织。突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧窄、
7、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继发腰椎管狭窄。发腰椎管狭窄。二、分型二、分型按突出程度按突出程度 突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状。脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧带下。带下。游离型：游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿过韧带进入椎管。韧带之下，或穿过韧带进入椎管。隆起型：纤维环部分破隆起型：纤维环部分破裂，
8、表层完整，突出物多裂，表层完整，突出物多呈半球形隆起，一般无临呈半球形隆起，一般无临床症状床症状 二、分型二、分型按突出位置按突出位置 中央型：髓核突出位于后中央型：髓核突出位于后方正中如图蓝色区域方正中如图蓝色区域 旁中央型：髓核突出位于旁中央型：髓核突出位于椎间盘中央偏一侧如图紫色椎间盘中央偏一侧如图紫色区域（椎间孔型）区域（椎间孔型）旁侧型：髓核突出位于椎旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧如图绿色区域间盘后外侧如图绿色区域 极外侧型：极少数髓核突极外侧型：极少数髓核突出位于椎间孔内或外侧如图出位于椎间孔内或外侧如图黄色区域黄色区域 三、临床表现三、临床表现症状症状 腰痛或放射性腿痛腰痛或放
9、射性腿痛 1.腿痛沿神经根分布区腿痛沿神经根分布区放射；放射；2.腹压增大，腰腿痛加腹压增大，腰腿痛加重；重；3.劳累后加重；劳累后加重；4.与体位有关，健侧卧与体位有关，健侧卧位并屈髋屈膝。位并屈髋屈膝。三、临床表现三、临床表现症状症状 腿麻木无力：相应神经支配肌肉肌力减弱腿麻木无力：相应神经支配肌肉肌力减弱、支配皮肤感觉减退麻木；、支配皮肤感觉减退麻木；二便功能变化：马尾神经损伤引起二便障二便功能变化：马尾神经损伤引起二便障碍或失禁，性功能障碍；碍或失禁，性功能障碍；腰部僵硬、活动受限。腰部僵硬、活动受限。体态：跛行或蹒跚步态，腰部畸形、活动体态：跛行或蹒跚步态，腰部畸形、活动受限，腰部压
10、痛点明显。受限，腰部压痛点明显。临床表现临床表现神经功能神经功能 L3-4椎间盘（椎间盘（L4神神经根）经根）L4-5椎间盘（椎间盘（L5神神经根）经根）L5-S1椎间盘（椎间盘（S1神神经根）经根）感觉感觉 大腿前减退 小腿外侧减退 小腿后侧减退 运动运动 伸膝肌力减弱 踝背屈、踇背伸肌力减弱 踝跖屈肌力减弱 反射反射 膝反射减弱或消失 膝、踝反射正常 踝反射减弱或消失 三、临床表现三、临床表现查体查体 直腿抬高试验：仰卧位或平卧位时伸直一侧腿并抬高，当抬高角直腿抬高试验：仰卧位或平卧位时伸直一侧腿并抬高，当抬高角度小于度小于70出现大腿后侧放射痛时为阳性；出现大腿后侧放射痛时为阳性；意义：
11、若出现坐骨神意义：若出现坐骨神经痛或疼痛较前加重，仍提示有神经根的压迫。经痛或疼痛较前加重，仍提示有神经根的压迫。股神经牵拉试验：髋膝关节伸直位过伸髋关节，出现股前侧放射股神经牵拉试验：髋膝关节伸直位过伸髋关节，出现股前侧放射痛为阳性；痛为阳性；意义：意义：L2-4神经根张力增加，股神经受到牵拉，患者可神经根张力增加，股神经受到牵拉，患者可表现为腹股沟及大腿前侧疼痛，则考虑为上腰段的椎间盘突出。表现为腹股沟及大腿前侧疼痛，则考虑为上腰段的椎间盘突出。挺腹试验：以枕部、双肘、双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，出现挺腹试验：以枕部、双肘、双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，出现根性痛为阳性。根性痛为阳性。意
12、义意义:检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛，检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛，仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。需要需要检查的人群检查的人群:腰部疼痛，四肢有异常疼痛的人群。腰部疼痛，四肢有异常疼痛的人群。四、影像学表现四、影像学表现 常规拍摄腰椎正侧位片常规拍摄腰椎正侧位片排除结核、肿瘤、滑脱。排除结核、肿瘤、滑脱。患者怀疑椎弓峡部裂者加患者怀疑椎弓峡部裂者加拍斜位片。拍斜位片。表现不典型：有的椎间
13、表现不典型：有的椎间隙宽度变窄、椎体周围唇隙宽度变窄、椎体周围唇样增生，偶见突出物钙化样增生，偶见突出物钙化。小关节突增生肥大硬化。小关节突增生肥大硬化 四、影像学表现四、影像学表现 椎间盘椎间盘CT检查准确检查准确率率80%-92%，可清，可清楚显示椎间盘突出的部楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态及神经位、大小、形态及神经根、硬膜囊受压情况，根、硬膜囊受压情况，还可以显示椎板、黄韧还可以显示椎板、黄韧带、小关节、椎管、侧带、小关节、椎管、侧隐窝状况。隐窝状况。四、影像学表现四、影像学表现 MRI检查在脊柱脊检查在脊柱脊髓疾病诊断方面价值很髓疾病诊断方面价值很高。鉴别诊断有意义。高。鉴别诊断有
14、意义。可显示椎管内神经、脑可显示椎管内神经、脑脊液、硬膜囊等结构，脊液、硬膜囊等结构，对突出椎间盘可显示其对突出椎间盘可显示其隆起、突出、游离等情隆起、突出、游离等情况况 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 腰椎管狭窄腰椎管狭窄症：该病典型症：该病典型症状是间歇性症状是间歇性跛行，腰部前跛行，腰部前倾位较舒服。倾位较舒服。腰椎间盘突出腰椎间盘突出症患者症患者40%合合并腰椎管狭窄并腰椎管狭窄，临床需鉴别，临床需鉴别。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中部可触及条索硬物，髋关节
15、内收内旋受限部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限并加重腿痛。并加重腿痛。劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。六、治疗六、治疗 保守治疗保守治疗 开放手术治疗开放手术治疗 微创手术治疗微创手术治疗 保守治疗保守治疗 六、治疗六、治疗 适用于：年轻、初发、病程较短；适用于：年轻、初发、病程较短；休息后症状可缓解。休息后症状可缓解。方法：卧床休息；牵引；物理治疗；方法：卧床休息；牵引；物理治疗；手法推拿；皮质激素硬膜外注射；手法
16、推拿；皮质激素硬膜外注射；侧隐窝注射；椎间孔阻滞；局部痛侧隐窝注射；椎间孔阻滞；局部痛点注射。点注射。按摩需慎重！按摩需慎重！老年人骨质疏松老年人骨质疏松 肿瘤患者肿瘤患者 椎体滑脱椎体滑脱 椎间盘脱出、游离椎间盘脱出、游离 急性期疼痛急性期疼痛 手术治疗的指征（开放手术及微创手术）手术治疗的指征（开放手术及微创手术）已确诊为腰椎间盘突出症 经严格非手术治疗无效 马尾神经受压 应该指出：约80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。（如卧硬板床、牵引、理疗等）手术治疗手术治疗 手术前计划：认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与症状、体征相符 选择合适的正确的手术方法 手术要求：手术要求：极高的成功率极高的成功率+极少的极少的并发症并发症 否则，会成为无效手术否则，会成为无效手术或导致更严重的后果或导致更严重的后果 腰椎椎板切除和髓核摘除术腰椎椎板切除和髓核摘除术 包括：包括：全椎板切除全椎板切除 半椎板切除半椎板切除 椎板间开窗髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术 满意率：满意率：80-95%问题：腰椎不稳及腰部疼痛 术后黏连 开放手术治疗：开放手术治疗：术术后后DR 微创手术微创手术