1、儿科危重症识别 湖州市中心医院 王家蔚 危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。小儿危重症的识别 小儿危重症的识别 一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别 三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 六、危重患儿的处理 七、转运具体步骤 一、危重症患儿与一般患儿的识别 1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情
2、况 2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等（3）是否有压疮 一、危重症患儿与一般患儿的识别 3、意识状态：凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。一、危重症患儿与一般患儿的识别 4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有罗音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质 一、危重症患儿与一般患儿的识别
3、 5、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）一、危重症患儿与一般患儿的识别 6、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质 一、危重症患儿与一般患儿的识别 7、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形 一、危重症患儿与一般患儿的识别 8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）一、危重症患儿与一般患儿的识别 二
4、、几种常见危重症状的识别 1、休克的识别（1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则讲发生心跳呼吸停止。二、几种常见危重症状的识别（3）体循环灌注 脉搏评
5、估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：13秒；重：3秒 二、几种常见危重症状的识别（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。二、几种常见危重症状的识别（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功
6、能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。二、几种常见危重症状的识别 2、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗（气道高反应状态）二、几种常见危重症状的识别 3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸的次数或深度：一旦出现56次/分，几分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿
7、、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。（2）呼吸率：单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。（3）呼吸力学：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹征；哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。二、几种常见危重症状的识别 4、心血管功能的识别（1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。（2）皮肤和粘膜的颜色和温度（3）心肺功能的快速识别（评价）（4）呼吸评价：A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、
8、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。二、几种常见危重症状的识别 5、急腹症（1）阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应担保明显升高。二、几种常见危重症状的识别（2）急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。
9、二、几种常见危重症状的识别（3）小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹 痛呈持续性、阵发性加剧。呕吐：胃内容物胆汁粪渣。腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。肛门停止排气排便。腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早 期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。二、几种常见危重症状的识别 1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音
10、调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。三、危重新生儿的识别 2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温超过38或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。三、危重新生儿的识别 4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤 醒方式：可以在足底刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、
11、意识迟钝、昏睡、昏迷。嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。三、危重新生儿的识别 5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。（2）皮肤青紫：生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。三、危重新生儿的识别 6、惊厥：A.轻微型：是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他
12、类型更不引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停，轻微型是足月儿及早产儿最长见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应仔细观察，如某一动作反复出现，便应考虑为轻微型惊厥。三、危重新生儿的识别 B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病变引起的，常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下转，是颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续
13、后弓，不一定伴有眼球运动，主要见于核黄疸。三、危重新生儿的识别 C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发，惊厥则不因接受这些刺激而发作。三、危重新生儿的识别 D.局限性阵挛型：表现为身体某个部位局限性阵挛，这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体通策的其他部位，通常
14、意识清醒或轻度障碍，多见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血，局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。E.全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲型痉挛，有时躯干也有同样痉挛，类 似婴幼儿痉挛症，此型在新生儿期较少见，预后不良。三、危重新生儿的识别 7、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感
15、染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。三、危重新生儿的识别 8、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化 道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。9、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。三、危重新生儿的识别 1、儿科危急值项目及危急范围 2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 （1）高钾血症：症状识别：神经肌肉症状：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。心血管方面的症
16、状：心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。可出现代谢性酸中毒。四、临床检验危急值的识别 处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。四、临床检验危急值的识别 （2）低钾血症：症状识别：a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示QT间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。四、临床检验危急值的识别 四、临床检验危急值的识别 处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。