1、第十九章第十九章 治疗抑郁症和躁狂症药治疗抑郁症和躁狂症药 第一节第一节 抗抑郁症药抗抑郁症药 定义：由持续的环境应激与多种原因引起的定义：由持续的环境应激与多种原因引起的以抑郁为主要特征的心情或情感失调所表现以抑郁为主要特征的心情或情感失调所表现的临床症状。的临床症状。发病情况：是各类精神疾病中发病率最高的发病情况：是各类精神疾病中发病率最高的疾病。疾病。WHOWHO专家预测：到专家预测：到20202020年精神性疾病将成年精神性疾病将成为导致死亡和残疾的第二大原因，其中抑郁为导致死亡和残疾的第二大原因，其中抑郁症将成为危及人类健康的第五大疾病。症将成为危及人类健康的第五大疾病。WHOWHO
2、调查调查 全球全球 2 2-4 4亿人口正为抑郁症而苦恼亿人口正为抑郁症而苦恼 亚洲亚洲 50005000万万 女性男性女性男性 2 2-3 3倍倍 全球发病率全球发病率 5 5-12%12%约约2/32/3存在自杀想法或行为存在自杀想法或行为 2525-3030岁及大于岁及大于6060岁人群中发病率最高岁人群中发病率最高 美国和日本发病率最高，每美国和日本发病率最高，每1515人中有人中有1 1人受其人受其困扰困扰 基本类型基本类型 1 1、原发性抑郁症：与遗传有关、原发性抑郁症：与遗传有关 2 2、继发性抑郁症继发性抑郁症 指先由其他精神疾病或临床各种疾病等原指先由其他精神疾病或临床各种疾
3、病等原发疾病，在这些疾病的发生发展过程中又发疾病，在这些疾病的发生发展过程中又出现抑郁状态或综合症。出现抑郁状态或综合症。抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制 一、单胺递质低下假说一、单胺递质低下假说 包括：包括：1 1、去甲肾上腺素（、去甲肾上腺素（NANA）假说）假说 抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的NANA缺乏造成，缺乏造成，尤其是篮斑核尤其是篮斑核-边缘系统的边缘系统的NANA缺乏。缺乏。实验支持：实验支持：利血平排空脑内单胺类递质，故常利血平排空脑内单胺类递质，故常引起抑郁引起抑郁 左旋多巴（左旋多巴（NANA前体物质）能对抗利前体物质）能对抗
4、利血平引起的抑郁血平引起的抑郁 抑郁症患者的尿和脑脊液中的抑郁症患者的尿和脑脊液中的NENE代代谢物明显减少。谢物明显减少。尸检发现抑郁症自杀者皮质中尸检发现抑郁症自杀者皮质中NENE受体的密度明显增加受体的密度明显增加 NANA再摄取抑制剂可以改善很多抑再摄取抑制剂可以改善很多抑郁症病人的症状郁症病人的症状 2 2、5 5-HTHT假说假说 该假说的核心内容是该假说的核心内容是CNSCNS内内5 5-HTHT水平的降水平的降低是抑郁产生的主要原因之一。低是抑郁产生的主要原因之一。实验依据：实验依据：自杀的抑郁症患者的脑脊液中自杀的抑郁症患者的脑脊液中5 5-HTHT的代谢物的代谢物 抑郁症患
5、者脑内抑郁症患者脑内5 5-HTHT递质过少。递质过少。抑郁症患者脑内抑郁症患者脑内5 5-HTHT受体密度受体密度 5 5-HTHT重摄取抑制剂氟西汀治疗抑郁症有效。重摄取抑制剂氟西汀治疗抑郁症有效。3.3.多巴胺学说多巴胺学说 脑内脑内DADA的缺乏亦与抑郁症的形成有关的缺乏亦与抑郁症的形成有关 抑郁症患者的脑脊液中抑郁症患者的脑脊液中DADA代谢产物代谢产物 二、神经内分泌功能改变学说二、神经内分泌功能改变学说 边缘系统边缘系统下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺轴（肾上腺轴（LHPALHPA）的功能改变与抑郁症。的功能改变与抑郁症。雌激素和孕激素与抑郁症雌激素和孕激素与抑郁症 月经前激素的改变可
6、导致原有抑郁症的加重月经前激素的改变可导致原有抑郁症的加重 孕妇产后可产生产后抑郁症孕妇产后可产生产后抑郁症 怀孕期间雌激素和孕激素水平逐渐增高到峰怀孕期间雌激素和孕激素水平逐渐增高到峰值，增长了值，增长了1010倍。分娩后的倍。分娩后的3 35 5天内其水平天内其水平逐渐降至基础水平。研究显示，孕激素下降逐渐降至基础水平。研究显示，孕激素下降幅度越大，产后抑郁的可能性越大。幅度越大，产后抑郁的可能性越大。治疗抑郁症的药物治疗抑郁症的药物 一、一、TCAsTCAs：米帕明、阿米替林、多塞平。米帕明、阿米替林、多塞平。二、选择性二、选择性5 5-HTHT再摄取抑制药（再摄取抑制药（SSRIs）：
7、）：氟西汀(百优解)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)三、三、NANA再摄取抑制药：再摄取抑制药：地昔帕明地昔帕明 四、四、MAOIMAOI：吗氯贝胺（贝苏）：吗氯贝胺（贝苏）五、五、5 5-HTHT及及NANA再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI)(SNRI)：万拉法新 （怡诺思）（怡诺思）六、其他 天然抗抑郁药：天然抗抑郁药：银杏、Omega-3不饱和脂肪酸、圣约翰草 一、TCAsTCAs 代表药：米帕明代表药：米帕明 药理作用药理作用：（：（1 1）抑制抑制5 5-HTHT、NANA的摄取的摄取（抑制抑制5 5-HTHT的再摄取为主），的再摄取为主），增加突触间增加突触间隙这两种递质的
8、浓度。隙这两种递质的浓度。本品的另一特点是具有广谱的药理学作用，本品的另一特点是具有广谱的药理学作用，包括包括阻断阻断MM、H H1 1受体作用。效应？受体作用。效应？临床应用：（1）各种原因所致的抑郁症 对内源性和更年期抑郁症最佳（2）强迫症（3）遗尿症（4）焦虑和恐惧症 应根据不同的个体及患者的适应情况确定给应根据不同的个体及患者的适应情况确定给药剂量和给药方式。药剂量和给药方式。原则上应尽可能用原则上应尽可能用最小剂量达到最佳疗效最小剂量达到最佳疗效，且慎重地增加剂量，特别是在治疗老年及青且慎重地增加剂量，特别是在治疗老年及青少年患者。少年患者。相关链接 夜间遗尿（限于夜间遗尿（限于5
9、5岁及岁及5 5岁以上儿童）：岁以上儿童）：初期日剂量：初期日剂量：5 58 8岁儿童：岁儿童：2 23 3片（片（10mg10mg片剂）；片剂）；9 91212岁儿童：岁儿童：1 12 2片（片（25mg25mg片剂）；片剂）；1212岁以上儿童：岁以上儿童：1 13 3片（片（25mg25mg片剂）。片剂）。在用药一周内无充分疗效时，应给以更高剂量。在用药一周内无充分疗效时，应给以更高剂量。一般应在晚上一次给药，但对入睡不久便遗尿一般应在晚上一次给药，但对入睡不久便遗尿的儿童要预先（下午的儿童要预先（下午4 4时）给予部分剂量。获得时）给予部分剂量。获得预期疗效后，应逐渐减少维持量，并继续
10、治疗预期疗效后，应逐渐减少维持量，并继续治疗1 13 3个月。尚无对个月。尚无对5 5岁以下儿童的治疗经验。岁以下儿童的治疗经验。不良反应 抗胆碱能作用：常见：口干、出汗、便秘、视力调节失调、视物模糊、排尿障碍;偶见热潮红、瞳孔放大。中枢神经系统：常见嗜睡、疲劳、不安感、食欲增加。偶见：伴有定向力障碍和幻觉（特别是老年）注意事项 肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用，使用期间应监测心电图。本品不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后14天，才能使用本品。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。药物相互作用 1、本品与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢神经抑
11、制作用增强。2、本品与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，易致阵发性高血压及心律失常。中毒症状：中枢症状有嗜睡、昏迷、躁动不安、震颤、谵妄、大量出汗、反射亢进、肌肉强直、惊厥等，心血管系统可出现心律失常、心动过缓，传导阻滞，充血性心衰甚至心脏骤停。也可发生呼吸抑制、发绀、低血压、休克、呕吐、高热、瞳孔散大、少尿或无尿等。处理：洗胃，保持呼吸道通畅，采取增加排泄措施，并依病情进行相应对症治疗和支持疗法。其他三环类药物其他三环类药物 药物药物 镇静镇静 抗胆碱抗胆碱 抑制递质重摄取抑制递质重摄取 5 5-HT NAHT NA 米帕明米帕明 +阿米替林阿米替林+多塞平多塞平 +二、选择性二、选择性5 5-H
12、THT再摄取抑制药再摄取抑制药SSRIsSSRIs 代表药：氟西汀(百优解)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)优点：安全性高 不良反应少 依从性高 服药简便：每日1次，不需调整剂量 SSRISSRI VS VS TCATCA SSRIs 治疗抑郁症与TCAs有相当的疗效 SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效 SSRIs 极大的改善了病人对治疗的耐受性 SSRIs即使过量服用，仍然安全性良好 所以，所以，SSRIs类药物已成为抑郁症治疗的主要手段类药物已成为抑郁症治疗的主要手段 SSRISSRI药效学特性的临床意义药效学特性的临床意义 药效学特性药效学特性 临床意义临床意义 与与 和
13、和 肾上腺素能肾上腺素能 受体亲和力低受体亲和力低 与多巴胺受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低 与胆碱能受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低 对心血管影响小对心血管影响小(心动过速、心悸、心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等体位性低血压、头晕等)无锥外系副反应无锥外系副反应(震颤、共济失调震颤、共济失调)无镇静作用，对认知和精神运动无镇静作用，对认知和精神运动 活动无损活动无损(低血压、镇静、头晕、体重增加)抗胆碱能反应少抗胆碱能反应少(口干、视物模糊、口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留心动过速、便秘、尿储留)与组胺受体亲和力低与组胺受体亲和力低 三、三、NANA再摄取抑制药再摄取抑制药 代表药
14、：地昔帕明、代表药：地昔帕明、马普替林马普替林 主要抑制主要抑制NANA再摄取再摄取 见效快，副作用小见效快，副作用小 适用于老年抑郁症适用于老年抑郁症 地昔帕明（去甲丙米嗪）地昔帕明（去甲丙米嗪）药理作用：药理作用：选择性抑制选择性抑制 NANA再摄取（再摄取（比抑制比抑制5 5-HTHT强强100100倍）；倍）；对对H1H1受体阻断作用强，阻断受体阻断作用强，阻断、MM受体弱。受体弱。应用：兼镇静作用，治疗轻、中度抑郁。应用：兼镇静作用，治疗轻、中度抑郁。不良反应：少于米帕明不良反应：少于米帕明 马普替林马普替林 能选择性抑制能选择性抑制NANA的再摄取，对的再摄取，对5 5-HTHT再
15、摄取无再摄取无影影 响。响。特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小，临床适用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤，临床适用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。为适用。四、其他-单胺氧化酶抑制剂（MAOI）本类药物与诸多药物合用会产生严重的毒副反应，如：眩晕、失眠、肌无力视力模糊、反射亢进、呼吸困难以及血象改变等。最严重的毒性反应为肝坏死，禁用于曾患有黄疸或肝功能失常者。国外屡有报道服用MAOI能引起严重的高血压危象，甚至发生颅内出血而死亡。值得引起高度警惕。吗氯贝胺 Moclobemide Roche公司研制（国内苏州中化药品工业有限公司生产的恬泰）作用：
16、抑制MAO-B 脑内NA，5-HT,DA 大脑兴奋性 抑郁症状解除 特点：不良反应少，明显低于TCA及其他MAOI。主要不良反应为恶心，头疼，头晕，失眠和便秘 无抗胆碱效应，体重增加少，配伍禁忌较多 第二节第二节 抗躁狂症药抗躁狂症药 病因病因 单胺学说单胺学说 可能与脑内单胺类功能可能与脑内单胺类功能失衡有关。失衡有关。5HT NA5HT NA躁狂（情绪高涨，联躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多）想敏捷，活动增多）药物治疗学基础药物治疗学基础-按单胺学说理论，凡按单胺学说理论，凡能提高中枢能提高中枢5 5-HTHT功能，降低功能，降低NANA功能功能抗躁狂症作用抗躁狂症作用 碳酸锂（lithium carbonate）体内过程 口服吸收快而完全，24h血浓达峰。进入中枢慢，80%由肾排，缺钠易蓄积中 毒（在近曲小管与Na+竞争重吸收，摄钠，促其排泄）。药理作用药理作用 是治疗躁狂症的首选药。是治疗躁狂症的首选药。对正常人精神活动几无影响，对躁狂发作疗对正常人精神活动几无影响，对躁狂发作疗效显著（效显著（主要是锂离子发挥药理作用主要是锂离子发挥药理作用）。）。1 1、抑制神经末梢、抑制