1、日本血吸虫病日本血吸虫病 Schistosomasis japonicum Department of Infectious disease,Liyuerong 1.了解日本血吸虫的生活史和流行概况。2熟悉流行病学特点、发病机理和病理解剖。熟悉临床分型和特点。掌握诊断要点和病原学治疗。病例病例 病人于2008年10月21日入院。患者，刘，男，24岁，渔民，因持续高热1个月余，于9月1日突然畏寒，继而高热，呈弛张热型，最高达40，同时伴有额部胀痛及夜汗，出汗后头痛随之缓解。曾在某医院经林可霉素、复方阿司匹林等药物治疗未家好转。后因出现干咳又一次住院治疗。经血常规、骨髓象检查均提示嗜酸性粒细胞增多
2、，周围血嗜酸性粒细胞计数为680/mm3；胸片提示两下肺纹理粗乱；肝功能轻度异常，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBe(-)。接受氨苄西林、阿米卡星及青霉素等抗感染治疗10日，继而又以氯喹进行治疗性诊断也无效，以“嗜酸性粒细胞增多症，寄生虫病待删”而转入我院。病人病前2个月曾在安徽某县装水泥，经常下水捕渔、采河蚌。家族中无嗜酸性粒细胞增多史。体格检查：T39，P92次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。神志清楚，热病面容，皮肤巩膜无黄染，扁桃体I度肿大，无皮疹，颈软，浅表淋巴结未扪及，心律齐，两肺呼吸音清晰，腹平软。肝肋下2cm，质中，轻压痛。脾肋下2cm，质软。腹水征（-）
3、。肾区无叩击痛，双下肢未见水肿，神经系统检查均为阴性。实验室检查：血常规提示Hb105-125g/L，WBC15-97109/L，嗜酸性粒细胞020-040；血吸虫抗原皮内试验（-），大便两次集卵均未找到血吸虫卵；骨髓象检查提示粒系增生，有感染现象，嗜酸性粒细胞升高。B超检查：肝脾大。胃镜检查：胃窦部充血水肿，散在数个陈旧性出血点。乙状结肠镜检查：未见血吸虫卵。血吸虫环卵沉淀试验（+）。投以吡喹酮治疗，服药2日后体温明显下降，第3日降至正常。问题：1该病人的诊断是什么？其诊断依据是什么？2该病例应与哪些疾病加以鉴别诊断？3为什么在检查中血吸虫抗原皮内试验（-）？大便2次集卵均未找到血吸虫卵？乙
4、状结肠镜检查未见血吸虫卵？一、概 述 日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在门静脉系统门静脉系统所引起的疾病所引起的疾病。人主要是通过皮肤接触含人主要是通过皮肤接触含尾蚴尾蚴的疫水而感染的疫水而感染。主要病变是由主要病变是由虫卵虫卵引起肝与肠的肉芽肿引起肝与肠的肉芽肿。急性期急性期有发热有发热、肝肿大和压痛肝肿大和压痛、腹泻或排脓血便腹泻或排脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期慢性期以肝脾肿大为主以肝脾肿大为主，晚期晚期以肝脏门静脉周围纤维化为主以肝脏门静脉周围纤维化为主，可发展为门可发展为门静脉高压症静脉高压症(食道食道、胃底静脉曲张胃底
5、静脉曲张、巨脾与腹水巨脾与腹水)。二、病原学二、病原学（一）类型 血吸虫（blood fluke）也称裂体吸虫（Schistosoma）。寄生于人体的主要有五种，我国仅有日本血吸虫。日本血吸虫（Sjaponicum）曼氏血吸虫（Smansoni）埃及血吸虫（Shaematobium）间插血吸虫（Sintercalatum）湄公血吸虫（Smekongi）病原学病原学 血吸虫病在我国已有血吸虫病在我国已有2000多年的历史多年的历史。血吸虫病分布于长江中下游及其以南的血吸虫病分布于长江中下游及其以南的12个省、市、自治区，属我国个省、市、自治区，属我国五大寄生五大寄生虫病虫病之一之一，WHO确定的
6、确定的六大热带病六大热带病之一之一 日本血吸虫。雌雄异体，合抱寄生在门日本血吸虫。雌雄异体，合抱寄生在门静脉系统。静脉系统。血吸虫雌雄合抱血吸虫雌雄合抱 尾蚴尾蚴 由体部及尾部组成，尾部又分尾干和尾叉。尾叉不及尾干的一半，是日本血吸虫的特征之一。（二）生活史 Life Cycle of Schistosoma spp.2530毛蚴 78周（二）生活史 1.尾蚴经皮肤感染人或动物（多种家畜尾蚴经皮肤感染人或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水。和野生动物），感染方式：接触疫水。2.成虫寄生于人或动物的门脉成虫寄生于人或动物的门脉-肠系膜静肠系膜静脉系统。脉系统。3.虫卵随粪便排出体外。
7、虫卵随粪便排出体外。4.中间宿主：钉螺。中间宿主：钉螺。5.虫卵是主要致病虫期。虫卵是主要致病虫期。中间宿主：钉螺钉螺 三、流行病学三、流行病学 流行地区：流行地区：日本血吸虫病除我国流行外日本血吸虫病除我国流行外，还流行于东亚一些国家还流行于东亚一些国家。国内主要分布于长江沿岸及以南的国内主要分布于长江沿岸及以南的12省省、市和自治区市和自治区。国内血吸虫病流行区根据不同地理环境国内血吸虫病流行区根据不同地理环境、钉螺分布和钉螺分布和流行病学特点可分为湖沼流行病学特点可分为湖沼、水网和山丘等水网和山丘等3种类型种类型。目前流行情况目前流行情况：参考国外医学传染病学和流行病学：参考国外医学传染
8、病学和流行病学分册分册 三、流行病学三、流行病学(一一)传染源传染源 主要是受感染的人和动物主要是受感染的人和动物。湖沼型病人湖沼型病人、耕牛耕牛 水网型病人水网型病人 山丘型耕牛山丘型耕牛、野鼠野鼠 三、流行病学三、流行病学(二二)传播途径传播途径 接触疫水接触疫水。流行必须具备以下三个条件：流行必须具备以下三个条件：1粪便入水病人粪便粪便入水病人粪便、河边厕所河边厕所、粪船粪船、施肥施肥、牛粪牛粪 2钉螺孳生必需一中间宿主钉螺孳生必需一中间宿主 3接触疫水河水接触疫水河水、饮用水饮用水、露水露水 三、流行病学三、流行病学(三三)易感人群易感人群 人普遍易感人普遍易感。患者以农民患者以农民、
9、渔民为多渔民为多。男比女多男比女多。5岁以下儿童感染率低岁以下儿童感染率低。感染率随年龄增感染率随年龄增加而升高加而升高，1020岁组为最高岁组为最高。夏秋季为感染高峰夏秋季为感染高峰。三、流行病学三、流行病学（四）伴随感染（四）伴随感染（concominant infection）患者门静脉内有成虫寄生和虫卵，但宿主对再患者门静脉内有成虫寄生和虫卵，但宿主对再感染的童虫有一定免疫力，而无损于体内的成感染的童虫有一定免疫力，而无损于体内的成虫，这种免疫称为伴随感染。虫，这种免疫称为伴随感染。四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖 四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖 虫卵是血吸虫
10、病的主要致病阶虫卵是血吸虫病的主要致病阶段。段。虫卵主要沉积于肝及结肠肠壁虫卵主要沉积于肝及结肠肠壁等处，引起的等处，引起的肉芽肿和纤维化肉芽肿和纤维化是是血吸虫病的主要病变。血吸虫病的主要病变。肉芽肿形成机理肉芽肿形成机理 虫卵内成熟毛蚴虫卵内成熟毛蚴可溶性虫卵抗原（可溶性虫卵抗原（soluble egg antigen，SEA）卵壳微孔缓慢释放卵壳微孔缓慢释放T 致敏致敏T细胞；当相同抗原再次刺激致敏的细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T细胞细胞产生各种淋巴因子产生各种淋巴因子吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形
11、成肉芽肿肉芽肿，又称又称虫卵结节虫卵结节。成纤维细胞刺激因子成纤维细胞刺激因子成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖 胶原合胶原合成增加（早期成增加（早期和和型；晚期型；晚期型型）纤维纤维化化 有关虫卵肉芽肿形成的几个概念有关虫卵肉芽肿形成的几个概念 嗜酸性脓肿：嗜酸性脓肿：肉芽肿出现中心坏死现象肉芽肿出现中心坏死现象。何博礼现象何博礼现象(Hoeppli phenomenon)：虫卵周围出现的虫卵周围出现的嗜酸性辐射样棒状物嗜酸性辐射样棒状物，系抗原抗体复合物沉积于肉芽系抗原抗体复合物沉积于肉芽肿内肿内。假结核性虫卵肉芽肿：假结核性虫卵肉芽肿：脓肿和坏死细胞被成纤维细胞脓肿和坏死细胞被成纤维细胞、类上
12、皮细胞类上皮细胞、大单核细胞与淋巴细胞所取代大单核细胞与淋巴细胞所取代，同时有同时有多核巨噬细胞形成多核巨噬细胞形成，酷似结核病变酷似结核病变。急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现现;而慢性晚期血吸虫病的免疫病理变化属于迟发性而慢性晚期血吸虫病的免疫病理变化属于迟发性变态反应变态反应。血吸虫发病中的主要效应细胞血吸虫发病中的主要效应细胞-嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 虫卵周围有大量的嗜酸性辐射样棒样物虫卵周围有大量的嗜酸性辐射样棒样物 用以清除、破坏虫卵，并使虫卵抗原局限用以清除、破坏虫卵，并使虫卵抗原局限 HoeplliHoeplli现象现象 肝组织内的
13、虫卵肝组织内的虫卵 病理解剖病理解剖 l、结肠病变结肠病变 主要在直肠主要在直肠、乙状结肠与降结肠乙状结肠与降结肠。急性期病变：粘膜充血急性期病变：粘膜充血、水肿水肿、粘膜下层有粘膜下层有 堆积的虫卵结节堆积的虫卵结节，溃破后形成浅表溃疡溃破后形成浅表溃疡，排出排出脓血便脓血便。慢性期病变：纤维组织增生，肠壁增厚，可引慢性期病变：纤维组织增生，肠壁增厚，可引起息肉样增生与结肠狭窄；肠系膜增厚与缩短、起息肉样增生与结肠狭窄；肠系膜增厚与缩短、大网膜缠结成团等病变。大网膜缠结成团等病变。病理解剖病理解剖 2肝脏病变肝脏病变 在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶的结构和功在肝内，虫卵肉芽肿位于窦
14、前静脉，故肝小叶的结构和功能一般不受影响。能一般不受影响。早期：肝肿大早期：肝肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒为虫卵结节；表面可见粟粒状黄色颗粒为虫卵结节；晚期：门脉周围出现广泛的纤维化晚期：门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上肝切面上，围绕在门静围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型称干线型纤维化纤维化（pipestem fibrosis），是晚期血吸虫病特征性是晚期血吸虫病特征性病变病变。由于窦前静脉的广泛阻塞由于窦前静脉的广泛阻塞，导致门静脉高压导致门静脉高压。病理解剖病理解剖 3异位损害异位损害 是指虫卵与是指虫卵与(或或)成虫迷
15、走和寄生在门静成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官引起病变脉系统之外的器官引起病变。肺部病变：肺部病变：为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液肺泡渗液。脑部病变：脑部病变：虫卵肉芽肿病变以顶叶与颞叶为多，虫卵肉芽肿病变以顶叶与颞叶为多，分布在大脑灰白质交界处。分布在大脑灰白质交界处。五、临床表现五、临床表现 临床分型临床分型 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位损害异位损害。临床表现临床表现(一一)急性血吸虫病急性血吸虫病 发生于夏秋季发生于夏秋季，以以79月为常见月为常见。患患者常有明确疫水接触史者常有明确疫水接触史
16、，常为初次重常为初次重度感染者度感染者。约半数患者在尾蚴侵入部约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损位出现蚤咬样红色皮损，23d自行自行消退消退。潜伏期长短不一潜伏期长短不一(2373d)。但以但以1个月左右居多个月左右居多。起病较急起病较急。临床表现临床表现 l发热发热 患者均有发热患者均有发热。热型热型以间歇型最常见以间歇型最常见，弛张热及不规则低热次之；稽留热者弛张热及不规则低热次之；稽留热者，均为重均为重型型，但少见；但少见；患者一般无显著患者一般无显著毒血症症状毒血症症状；重型患者可；重型患者可有意识淡漠有意识淡漠、重听重听、腹胀等腹胀等.相对缓脉亦多见相对缓脉亦多见、故易误诊为伤寒故易误诊为伤寒。发热发热期限期限短者仅短者仅2周周，大多数为大多数为1个月左个月左右右，重型患者发热可长达数月重型患者发热可长达数月，称为重症迁延称为重症迁延型型，可伴有严重贫血可伴有严重贫血，消瘦浮肿消瘦浮肿，甚至恶病质甚至恶病质状态状态。临床表现临床表现 2过敏反应过敏反应 1/3有荨麻疹有荨麻疹，血管神经性水肿血管神经性水肿，全身淋巴结全身淋巴结轻度肿大等轻度肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著