1、血培养常见问题探讨血培养常见问题探讨 一、常见误区一、常见误区 1 怀疑血培养结果准确性怀疑血培养结果准确性 2 认为血培养报告周期过长，先用抗菌药 3 认为血培养阳性的临床意义不大 血流感染和脓毒症属于临床危重症，延迟治疗可导致患者死亡。血培养阳性结果出现后，分级报告临床。【病例一】女性患者，65岁，有糖尿病史25年，发热4日，有畏寒、寒颤，无呼吸道、泌尿道症状，也无腹痛表现，查白细胞及中性粒细胞比例高，感染灶不明确。入院后2次血培养均阳性，为肺炎克雷伯菌，然后做B超显示为肝区低密度灶，诊断为肝脓肿。此例患者因无肝区疼痛表现，临床医生往往会忽略肝脓肿的诊断，血培养阳性对此例患者的临床及病原诊
2、断起了十分重要的作用。【病例二】男性患者，58岁，发热3周，使用多种抗菌药疗效不佳而以“发热待查”收入院，患者发热前有寒颤，但无其他临床表现。查外周血白细胞13.5109/L，中性粒细胞比例85%，查血培养2次，均为肠炎沙门菌。此例患者如没有血培养的阳性则难以做出明确诊断。二、标本二、标本采集和采集和运送常见问题运送常见问题 a.使用抗菌药物后抽取血标本，因药物对细菌的抑制作用导致培养的假阴性，应用激素会引起细菌变异，导致培养假阴性；b.怀疑菌血症的患者不能直接血涂片找细菌，因血液含菌量极少；c.血液采样的最佳时机是寒颤后和发热高峰前1h；d.成人采血量每瓶不少于5mL，儿童和婴幼儿1-5mL
3、；e.血培养对无菌操作的要求比采集生化、凝血等其它标本要高，所以要最先采集血培养标本。f.采集后的血培养瓶应立即送检，不得放入冰箱或温箱。0 30 60 时间(分钟)体温体温 血培养采血时机血培养采血时机 细菌浓度细菌浓度 三、三、临床和实验室需要解决的问题临床和实验室需要解决的问题 1 送检率低送检率低 血培养能直接从血液标本中检出病原菌，为临床医生提供准确、直观的血流感染病原学诊断。（1）临床不重视；（2）送检率不高，不能做到双侧双瓶。采血套数采血套数 表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义 阳性套数阳性套数 采集套数采集套数 临床意义临床意义 污染可能污染可能 无法确认无法确认 1
4、 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0 2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。2 不正确采样不正确采样 不熟悉血培养采集指征采集指征，没掌握采集最佳时机，即没有在患者寒战和发热前30min-1h或抗菌药物使用之前抽血，有时采血量不足，皮肤消毒没有严格执行无菌操作等。正确的血培养标本采集，能提高血培养的阳性率，而且能帮助医生做
5、出正确的病原学诊断，以减轻患者的痛苦和经济负担。临床采样指征：（1）菌血症 患者出现发热（38 ）或低温（36 ），或寒战；白细胞计数增多（计数10.0109/L，中性粒细胞增多；或白细胞计数减少（计数38 ）、寒颤或低血压等全身感染表现，不能排除由血管内导管引起感染可能的，应多次进行血培养检测。3 污染问题污染问题 皮肤定植菌群是血培养污染的最常见细菌，主要见于采血过程中局部皮肤消毒不彻底，其次长期留置血管导管的患者，其导管长期暴露于皮肤表面而造成皮肤寄生菌群移生，若从这些导管处采血，易造成污染。目前还没有判断血培养污染的金标准，比如凝固酶阴性葡萄球菌既是最常见的污染菌，也是血流感染病原菌之
6、一。血培养主要根据细菌种类、阳性检出时间和重复培养结果等来判断。血血培养结果的解读培养结果的解读 根据临床表现、患者的基础疾病、可能的入侵途径（原发感染灶）等分析阳性血培养的意义。肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌及白色念珠菌90%以上有临床意义；肠球菌属、草绿色链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌分别有78%、38%及15%有意义；棒杆菌属、痤疮丙酸杆菌等5%以下有意义。仅单次培养阳性、患者无导管或植入物留置、与原发感染类型不对应时，凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性考虑为污染。四、血四、血培养培养检测案例分析检测案例分析【病例三】血培养标本采集时间和方法不当可以贻误病原诊断 患者，女，36岁，因反复寒
7、颤、发热20余日入院。患者入院前20日无明显诱因出现寒颤、高热（最高39），不伴其他系统症状。症状反复发作。患者既往有风湿性心脏病史，经入院检查临床初步诊断为感染性心内膜炎。住院后第1日、第3日，采血做血培养各1次，培养结果为阴性。其后发现护士采血均在清晨6点左右，均未在患者寒战或发热高峰期采血。后再患者发热39 时重新采血送培养，血培养结果为阳性，分离出变异链球菌。【病例四】患者，女，46岁，因慢性肾功能不全入院治疗，患者住院期间出现发热，体温最高39.5，X线胸片提示右肺肺炎。抗感染治疗后效果欠佳，体温最高达39.8，尿量明显减少。连续3日血培养均分离出产气肠杆菌，根据药敏结果予亚胺培南、阿米卡星联合治疗，3日后患者感染症状进行性加重，出现感染性休克。实验室与临床医生沟通之后，发现抗生素给药时机存在问题，患者透析治疗于输注抗生素后2h内进行。所选抗生素蛋白质结合律低，血透时易滤过，导致疗效降低。通过调整给药时间，患者感染症状得以缓解。