1、 第四节第四节 血栓与止血检测血栓与止血检测 止血概念止血概念 血液在血管内维持液态流动和损伤后血液在血管内维持液态流动和损伤后防止过度出血的一种状态防止过度出血的一种状态。止血机制依赖于止血机制依赖于血管内皮细胞血管内皮细胞、血小血小板板、血浆凝血因子血浆凝血因子之间相互作用过程中之间相互作用过程中 的平衡的平衡。涉及三个事件：涉及三个事件：血管收缩血管收缩 血小板聚集血小板聚集 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 一一、血管壁的检查：血管壁的检查：血管壁内层由单层内皮细胞和基底膜组成血管壁内层由单层内皮细胞和基底膜组成，作用：作用：血管收缩血管收缩 胶原暴露胶原暴露 释放血管性血友病因子释放血管性血
2、友病因子(vWF)表达组织因子表达组织因子 释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)概括为概括为:1.血管收缩以限制或减少血流血管收缩以限制或减少血流 2.血小板活化形成血小板血栓血小板活化形成血小板血栓 3.凝血系统激活形成交联纤维蛋白凝血系统激活形成交联纤维蛋白 二、血小板作用：二、血小板作用：形成血小板血栓，修复血管形成血小板血栓，修复血管 血栓素血栓素A2(TXA2)收缩血管、诱导血小板收缩血管、诱导血小板聚集聚集 释放血小板第释放血小板第3因子因子(PF3)激活激活F及及F 血小板在止血过程中的作用血小板在止血过程中的作用 血管破损血管破损 胶原纤维上
3、胶原纤维上VWF受体暴露受体暴露 内、外源凝血内、外源凝血 系统激活系统激活 ADP 血小板粘附血小板粘附 血小板第一相聚集（初步）血小板第一相聚集（初步）凝血酶凝血酶 TXA2 释放释放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次发、不可逆）血小板第二相聚集（次发、不可逆）血管收缩血管收缩 白色血栓白色血栓 纤维蛋白纤维蛋白 其它细胞其它细胞 止血止血 红色血栓红色血栓 TXA2，血血小板颗粒小板颗粒 三、凝血因子作用 外源性凝血途径 内源性凝血途径 凝血共同途径 1凝血活酶形成凝血活酶形成 2凝血酶形成凝血酶形成 3纤维蛋白形成纤维蛋白形成 凝血过程（凝血活酶形成）凝血过程（凝血活酶形成）内源性
4、凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 （血管损伤血管损伤，胶原纤维暴露胶原纤维暴露）（组织和血管内皮细胞损伤组织和血管内皮细胞损伤，TF释放释放）Ca2+XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V，Ca2+，PF3 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂磷脂 凝血过程（凝血酶形成）凝血过程（凝血酶形成）Xa Va Ca PF3 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 凝血过程（纤维蛋白形成）凝血过程（纤维蛋白形成）凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 XIII 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 XIIIa 以共价键聚合的纤维蛋
5、白网络以共价键聚合的纤维蛋白网络 进一步放进一步放大凝血效大凝血效应应 四、抗凝血系统 (一一)抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)，灭活，灭活FXa及凝血及凝血酶酶。(二二)蛋白蛋白C系统，灭活系统，灭活FV及及F (三三)组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPl)，有直，有直接抗接抗FXa作用；在作用；在Ca2+存在的条件下，存在的条件下，有抗有抗TF/Fa复合物作用。复合物作用。(四四)肝素，抗肝素，抗Fxa及凝血酶。及凝血酶。五、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 纤溶酶原激活物（t-PA）二出血性疾病初筛项目检测二出血性疾病初筛项目检测 筛选试验：筛选试验：出血时间出血时间(BT)毛细血管
6、脆性试验毛细血管脆性试验 血小板计数血小板计数 血块收缩试验血块收缩试验 凝血时间凝血时间(CT)部分激活的凝血活酶时间部分激活的凝血活酶时间(APTT)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)凝血酶原消耗时间凝血酶原消耗时间(PCT)凝血酶时间凝血酶时间(TT)(一)出血时间测定(bleeding time,BT)：指在标准状态下，血液从刺破的皮肤毛细血管流出到自然停止所需要的时间。长短受血小板数目和功能的影响，以及血管壁舒缩功能和脆性的影响。1.Duke法 人为因素多，不正确 2.出血时间测定器法：正常6.92.1min，超过9min为异常。【临床意义】延长见于：BPC数量的减少遗传性血小板障碍性
7、疾病血管结构异常抗血小板药物如阿司匹林的应用 (二)血小板计数（platelet count,PC)：指计数单位容积（L）内血液中血小板的数量。参考值：100300109/L 【临床意义】血小板减少 血小板生成障碍:AA,AL,MDS等 血小板破坏或消耗增多:ITP,NHL等 血小板分布异常:肝硬化门脉高压等 血小板增多 骨髓增殖性疾病 继发性血小板增多 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 测 定 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 测 定（prothrombin time,PT）测定外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。【参考值】1113秒，正常对照值3秒以上为异常。国际标准化国际标准化比
8、值比值(INR):被检血浆被检血浆PT/正常的血浆正常的血浆PT 参考值为参考值为1.0 0.1 国际敏感度指数国际敏感度指数(ISR)：参考值为参考值为1.0 0.1 【临床意义】PT延长：见于 先天性凝血因子、缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、Vitk缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。PT缩短：见于高凝状态，如DIC早期、心梗、脑血栓形成等。监测口服抗凝剂的首选指标。（三三）活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time,APTT）主要用于检测内源性凝血机制和共同途径有无缺陷。参考值：手工法：3243秒较
9、正常对照延长10秒以上为异常。【临床意义】延长：遗传性FVIII、FIX缺乏严重肝病DIC循环血中狼疮抗凝物获得性抗FVIII抗体或抗其他内源性凝血因子抗体肝素的应用 缩短：FVIII水平明显增高慢性DIC 用于检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白的异常。用于检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白的异常。【参考值】1618秒,正常对照值3秒以上为异常。【临床意义】(五五)凝血酶时间测定（凝血酶时间测定（Thrombin time，TT)TT延长：低纤维蛋白原血症 纤维蛋白功能异常 应用肝素后 存在FDP 血浆存在副蛋白 可抑制纤维蛋白单体聚合。（一）血小板血管型止血机制缺陷的诊断性检查 1.血小板相关免疫球蛋白
10、测定（platelet associated Ig PAIg）包括PAIgG,PAIgM,PAIgA 主要用于测定结合到血小板上IgG和IgM（直接实验）或测定血清样本中IgG和IgM(间接实验)。方法:ELISA 法 参考值：PAIgG 078.8ng/107血小板 PAIgM 07.0 ng/107血小板 PAIgA 02.0 ng/107血小板【临床意义】PAIg增高，见于ITP、免疫性血小板减少性紫癜、SLE等。观察病情：经治疗后ITP患者PAIg复发后 2.血小板生成素(TPO)水平检测 是正常血小板造血的体液调节因子,检测可帮助鉴别血小板减少是由于血小板在骨髓生成障碍或是血小板在外
11、周血破坏增加.方法:ELISA 法【临床意义】浓度增高：骨髓衰竭引起的血小板减少症 浓度减低：见于血小板在外周血消耗或破坏增加性疾病.3.血小板聚集试验（PAGT）用于测定血小板功能异常。【临床意义】聚集性减低：1.遗传性血小板功能异常：血小板无力症，血管性血友病，血小板贮存池病 2.获得性血小板功能异常：骨髓增殖性疾病，淋巴增殖性疾病 聚集性增高：某些血栓前状态 4.血管性血友病因子抗原测定（vWFAg）检测方法:ELISA 法电免疫扩散方法定量测定vWFAg【临床意义】浓度降低：血管性血友病(VWD)（二）.凝血因子缺陷诊断性项目检测 血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen,Fg）【参考
12、值】24g/L 【临床意义】增高：见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、大手术后妊高征以及血栓前状态。减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。（三）.纤溶活性异常的实验室检测 1.血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定（fibrin degradation products,FDP）【参考值】小于5/L 【临床意义】增高:见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏病、溶栓治疗等。2.血浆D-二聚体测定 检测方法：胶乳凝集法 ELISA法【参考值】胶乳凝集法为阴性，ELISA法为小于200g/L。【临床意义】继发性纤溶症（如DIC）阳性或增高，原
13、发性纤溶症为阴性或不升高。（四）（四）.生理性抗凝蛋白、病理生理性抗凝蛋白、病理性抗凝物质检测性抗凝物质检测 抗凝血酶、抗原测定 血浆蛋白C抗原测定 血浆游离蛋白S测定 四、出血性疾病的筛选试四、出血性疾病的筛选试验验 一期止血缺陷的选择：血管及血小板缺陷 筛选试验：选用血小板（plt）出血时间（BT）作为筛选试验，结果可分为如下4种情况。BT plt 正常 正常 血管性紫癜、单纯紫癜 延长 减少 原发或继发血小板减少性紫癜 延长 增高 原发或继发血小板增多症 延长 正常 血小板功能异常、低(无)纤维蛋白原血症，VWD 二期止血缺陷的选择 指凝血因子缺陷所致出血性疾病，筛选试验可用APTT、P
14、T APTT PT 正常正常 正常正常 缺乏症缺乏症:但尚未明显累及内凝但尚未明显累及内凝、外凝过程外凝过程。延长延长 正常正常 内凝途径因子缺陷如内凝途径因子缺陷如、缺乏及抗缺乏及抗体体 存在存在、DIC肝病肝病 正常正常 延长延长 外凝途径缺陷外凝途径缺陷、缺乏缺乏 延长延长 延长延长 共同途径缺陷所引起的出血性疾病如共同途径缺陷所引起的出血性疾病如、普通肝素：普通肝素：APTTAPTT 口服抗凝剂：口服抗凝剂：PTR(1.5PTR(1.5-2.0)2.0)、ISR(2.0ISR(2.0-3.0)3.0)溶栓治疗监测溶栓治疗监测 提示出血：提示出血：Fg1.0g/L;3Fg1.0g/L;3日后日后plt plt 50*109/L;APTT50*109/L;APTT延长到延长到2.52.5倍倍 溶栓有效：溶栓有效：DDDD明显上升后逐渐下降；明显上升后逐渐下降；FDPFDP明显明显上升后逐渐下降；上升后逐渐下降；FgFg明显下降至明显下降至1.21.2-1.5/L;1.5/L;凝血酶时间为正常对照凝血酶时间为正常对照1.51.5-2.52.5倍。倍。抗栓治疗的监测