1、血气分析与酸碱平衡血气分析与酸碱平衡 蚌医附院呼吸科蚌医附院呼吸科 徐凤珍徐凤珍 一、酸碱平衡一、酸碱平衡 1 酸与碱酸与碱 H2CO3 H+HCO3-机体调节机制：机体调节机制：缓冲系统细胞缓冲系统细胞 内外离子交换内外离子交换 呼吸机制呼吸机制 肾机制肾机制 2 Henderson-Hassalbach方程方程 pH=Pk+lg HCO3-H2CO3 pH=Pk+lg HCO3-PCO2 pH=6.1+lg 24 1.2 20 1 PH=7.4 肾慢 肺快 3 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节 1)血液缓冲系统血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（重碳酸盐缓冲系统（50%）磷酸盐缓冲系统磷酸
2、盐缓冲系统(5%)血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(7%)血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(35%)2)肾脏的调节肾脏的调节 泌酸、泌酸、Na+-H+交换、交换、泌氨、泌氨、H2CO3-再吸收再吸收 NaHCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 Na-pr H-pr K-HbO2 H-HbO2 3）离子交换：）离子交换：H+K+交换交换 HCO3-Cl-交换（氯移动）交换（氯移动）4）肺的调节：）肺的调节：通过通过PaCO2和和PaO2的变化，作用于中枢及的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少减少CO2的排出。的排出。二、血
3、气分析指标二、血气分析指标 1 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）；）；95100mmHg 60mmHg为呼吸衰竭为呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年龄年龄0.323)轻度轻度6055；中度；中度5540；重度；重度40 临界呼衰临界呼衰75mmHg 2 动脉血氧饱和度：动脉血氧饱和度：（SaO2）9597%3 动脉血氧含量：动脉血氧含量：（CaO2）1921ml/dl 4 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压：（PaCO2）3545mmHg，45mmHg为通气不足为通气不足 35mmHg 为通气过度为通气过度 50mmHg为呼衰为呼衰 高碳酸血症：高碳酸血症：轻度轻度 50 中度中度
4、70 重度重度 90 5 pH值：值：7.357.45 7.35为失代偿性酸中毒为失代偿性酸中毒 7.45为失代偿性碱中毒为失代偿性碱中毒 6 碱过剩（碱过剩（BE）：02.3mmol/L 是人体代谢性酸碱失衡的定量指标是人体代谢性酸碱失衡的定量指标 7 缓冲碱缓冲碱(BB)：45mmol/L 8 实际重碳酸盐（实际重碳酸盐（AB）：2227mmol/L 平均平均24 mmol/L 9 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）：2227mmol/L平均平均24 mmol/L ABSB CO2潴留潴留 ABSB CO2低于正常低于正常 三、酸碱紊乱的诊断三、酸碱紊乱的诊断 诊断程序诊断程序 病史病史
5、病期病期 分清原发或继发变化分清原发或继发变化 根据预计代偿公式计算根据预计代偿公式计算 电解质电解质 酸碱失衡定义：酸碱失衡定义：原发性原发性HCO 3-增加或减少：代碱或代酸增加或减少：代碱或代酸 原发性原发性PaCO2增加或减少：呼酸或呼碱增加或减少：呼酸或呼碱 继发性继发性HCO 3-或或PaCO2改变：代偿改变：代偿 pH=肾肾/肺肺 酸碱失衡的判断指标及争议酸碱失衡的判断指标及争议 SchwartzSchwartz学派学派 HCOHCO 3 3-的可信限作为判断标准：的可信限作为判断标准：体内与试管内体内与试管内COCO2 2滴定曲线不同滴定曲线不同 BBBB或或BEBE不受呼吸影
6、响仅适用于急性呼衰不受呼吸影响仅适用于急性呼衰 AstrupAstrup学派：学派：用用BEBE作为判断标准作为判断标准“细胞外液细胞外液BEBE”概念概念 AG的概念及意义的概念及意义 AG可判断六型酸碱失衡：可判断六型酸碱失衡：高高AG代酸代酸 代碱并高代碱并高AG代酸代酸 混合性代酸混合性代酸 呼酸并高呼酸并高AG代酸代酸 呼碱并高呼碱并高AG代酸代酸 三重酸碱失衡三重酸碱失衡 注意点：注意点：同步测定血气和电介质排除误差同步测定血气和电介质排除误差 结合临床结合临床 AG升高（升高（16mmol/L）基本原理：电中和原理基本原理：电中和原理 高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3-
7、=AGAG 高高CICI-性代酸：性代酸：HCOHCO3 3-=Cl Cl（呼碱时也符合）（呼碱时也符合）代碱：代碱：HCOHCO3 3-=Cl Cl（呼酸时也符合）（呼酸时也符合）一旦一旦均应考虑混合性酸碱失衡的可能均应考虑混合性酸碱失衡的可能 混合性代酸：混合性代酸：HCOHCO3 3-=Cl Cl+AGAG 代碱代碱+高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3-AGAG其差值应考虑代碱其差值应考虑代碱 TABD TABD：HCOHCO3 3-AG AG HCOHCO3 3-ClCl HCOHCO3 3-AG+AG+Cl Cl 1 诊断步骤：诊断步骤：1）同时测定血气和电解质）同时测定血气
8、和电解质 2）计算）计算AG 3）计算酸碱紊乱的代偿预计值）计算酸碱紊乱的代偿预计值 4）比较血浆）比较血浆Na+与与Cl-浓度浓度 AG与与HCO3-浓度浓度 Cl-与与HCO3-浓度浓度 2 单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱的单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱的鉴别：鉴别：pH、PaCO2、HCO3-“三量”相关方程式三量”相关方程式所求得的所求得的HCO3-值是分析的客观指标。值是分析的客观指标。单纯性酸碱紊乱；单纯性酸碱紊乱；实测值与预计值基本相符实测值与预计值基本相符 混合性酸碱紊乱：混合性酸碱紊乱：实测值与预计值不相符实测值与预计值不相符 3 单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢单纯性代谢性
9、酸碱紊乱和混合性代谢性酸碱紊乱的鉴别：性酸碱紊乱的鉴别：代酸病人可能合并代碱代酸病人可能合并代碱 代碱病人可能合并代酸代碱病人可能合并代酸 代酸加代碱患者如通气不足或通气过度，代酸加代碱患者如通气不足或通气过度，可合并呼酸或呼碱，为可合并呼酸或呼碱，为三重性酸碱紊乱三重性酸碱紊乱。判断高判断高AG代酸是否合并代碱：代酸是否合并代碱：AG=HCO3-为单纯性为单纯性AG代酸代酸 AG HCO3-为高为高AG代酸加代碱代酸加代碱 AG HCO3-为代酸加代碱为代酸加代碱 酸碱失衡预计代偿公式的应用酸碱失衡预计代偿公式的应用 代偿公式代偿公式 代偿极限代偿极限 代酸：代酸：PaCOPaCO2 2=(
10、1.5=(1.5 HCOHCO3 3-)+8)+82 10mmHg2 10mmHg 代碱：代碱：PaCOPaCO2 2=0.9=0.9 HCOHCO3 3-5 55mmHg 5 55mmHg 慢性呼衰：慢性呼衰：HCOHCO3 3-=PaCOPaCO2 20.350.355.58 425.58 4245mmol/L45mmol/L 急性呼衰：急性呼衰：HCOHCO3 3-=PaCOPaCO2 20.2 0.2 2.5 18mmol/L2.5 18mmol/L 代偿极限：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值 有有为变化值为变化值 无无
11、为绝对值为绝对值 四、临床常见单纯性酸碱失衡四、临床常见单纯性酸碱失衡 1 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。潴留。血气特点：血气特点：pH N或或、PaCO2、BE 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE 慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7 慢性呼衰慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.
12、355.58(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰急性呼衰)处理原则处理原则 通畅气道，解除通畅气道，解除CO2潴留潴留 补碱性药物原则：补碱性药物原则：pH7.2时时 可补可补5%SB4060ml，后根据血气而定后根据血气而定 酸血症对机体的危害：酸血症对机体的危害：（1）心肌收缩力下降）心肌收缩力下降（2）心肌室颤阈下降）心肌室颤阈下降（3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降）外周血管对心血管活性药物敏感性下降（4）支气管解痉药物的敏感性下降）支气管解痉药物的敏感性下降（5）注意高钾对心脏的损害）注意高钾对心脏的损害 2 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 病因：中枢神经疾患；
13、肝昏迷、高热、病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。气不当等。血气特点：血气特点：pH N或或、PaCO2、BE或或N 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE 哮喘哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱慢性呼碱)临床注意点临床注意点 呼碱不需特殊处理呼碱不需特殊处理 伴有伴有HCO3-下降，不适当的补碱造成医源性下降，不适
14、当的补碱造成医源性代碱代碱 3 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病因：病因：糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等 血气特点：血气特点：pH 、PaCO2、HCO3-4 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，胃液丧失，呼衰治疗不当等。胃液丧失，呼衰治疗不当等。血气特点：血气特点：pH 、PaCO2 、HCO3-病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE 尿毒症尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5 呼衰治疗后呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl-
15、76 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱代碱)五、复合性酸碱紊乱五、复合性酸碱紊乱 1 呼酸加代酸：呼酸加代酸：血气特点：血气特点：pH 、PaCO2、BE N 或负值、或负值、K+病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE 哮喘哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺脑伴肺脑 HCO3-=PaCO20.355.58(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+15.29 5.58=39.295.58
16、判断为呼酸加代酸判断为呼酸加代酸 2 呼酸加代碱呼酸加代碱 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE K+Na+Cl-哮喘哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88 HCO3-=PaCO20.355.58(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=11.025 5.58 HCO3-=24+11.025 5.58=35.0255.58 判断为呼酸合并代碱判断为呼酸合并代碱 3 呼碱加代酸呼碱加代酸 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE 哮喘哮喘1天天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5 HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=3.44 HCO3-=24-3.44 2=20.36 2 4 代酸加呼碱代酸加呼碱 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE K+Cl-尿毒症尿毒症 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102 PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=22.552 5 代碱加呼碱代碱加呼碱 病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3