1、 血流动力学监测血流动力学监测 时间：时间：20132013年年4 4月月 参加人员：参加人员：概概 述述 血流动力学：流体力学血流动力学：流体力学(容量、流量、阻力、做功等容量、流量、阻力、做功等)广义：循环系统功能监测广义：循环系统功能监测 狭义：肺动脉漂浮导管狭义：肺动脉漂浮导管 历历 史史 19621962年年 WilsonWilson 床边中心静脉压监测床边中心静脉压监测 床旁有创血流动力学监测开端床旁有创血流动力学监测开端 中心静脉压：估测右室舒张末压中心静脉压：估测右室舒张末压 左室舒张末期容积左室舒张末期容积/压力压力？用用 途途 监测心腔内压力监测心腔内压力 测定心排出量测定
2、心排出量 测定人体中央温度测定人体中央温度 采取混合静脉血标本采取混合静脉血标本 中心静脉输液中心静脉输液 RVEDP/LVEDPRVEDP/LVEDP的测定的测定 心排出量测定心排出量测定 热稀释法热稀释法 CCOCCO PiCCOPiCCO NiCCONiCCO：无创心功能监测：无创心功能监测 适应证适应证 任何原因引起的任何原因引起的 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 氧合功能改变氧合功能改变 或存在可能引起这些改变的危险因素或存在可能引起这些改变的危险因素 概括概括 明确诊断明确诊断 指导治疗指导治疗 诊断应用诊断应用 肺水肿的鉴别诊断肺水肿的鉴别诊断 休克的鉴别诊断休克的鉴别诊断 肺
3、动脉高压肺动脉高压 心包填塞心包填塞 急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全 右室梗塞右室梗塞 指导治疗指导治疗 指导液体量的管理指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏指导血容量的调整和液体复苏 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 指导氧代谢的调节指导氧代谢的调节 机械通气时调节容量和正性肌力药机械通气时调节容量和正性肌力药 禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证无绝对禁忌证，下列情况应谨慎使用
4、下列情况应谨慎使用 肝素过敏肝素过敏 穿刺局部疑有感染或已有感染穿刺局部疑有感染或已有感染 严重出血性疾病严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂或溶栓和应用大剂量肝素抗凝量肝素抗凝 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓 漂浮导管置管漂浮导管置管 置管途径置管途径 到达右心房的距离到达右心房的距离(cm)(cm)颈内静脉颈内静脉 1515 2020 锁骨下静脉锁骨下静脉 1010 1515 股静脉股静脉 3030 4040 左或右贵要静脉左或右贵要静脉 4040 5050 测压系统的准备测压系统的准备 压力监测系统包括：压力监测系统包括：导管和测压
5、连接管导管和测压连接管 压力传感器压力传感器 冲洗装置冲洗装置 压力监测仪压力监测仪 压力测定的注意点压力测定的注意点 压力传感器的连接压力传感器的连接 参照点的选择及调零参照点的选择及调零 测压系统的阻尼检测测压系统的阻尼检测 测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗 正常压力波形正常压力波形 1.1.心房压力波心房压力波 2.2.心室压力波心室压力波 3.3.肺动脉压力波肺动脉压力波 4.4.肺动脉嵌顿压波肺动脉嵌顿压波 右心房压力波形右心房压力波形 x Y 右心室压力波形右心室压力波形 肺动脉压力波形肺动脉压力波形 肺动脉嵌顿压力波形肺动脉嵌顿压力波形 导管尖端的理想位置导管尖端的理想位
6、置 导管尖端是否位于导管尖端是否位于IIIIII区区 1.PAWP1.PAWP波形不具有波形不具有LAPLAP波形特征波形特征 2.2.PAWP PAWP PAP (Inspir vs expir)PAP (Inspir vs expir)3.3.PAWP PAWP PEEP(PEEP(PEEP)PEEP)4.PEEP weaning,4.PEEP weaning,PAWP PAWP RAP RAP 导管头端位于非导管头端位于非IIIIII区的判断区的判断 并发症并发症 置管并发症置管并发症 出血、血肿、气胸、血胸出血、血肿、气胸、血胸 心律失常心律失常 导管打结导管打结 留管并发症留管并发症
7、 心律失常心律失常 肺动脉破裂肺动脉破裂 血栓血栓 感染感染 血流动力学测量指标血流动力学测量指标 直接测量直接测量 间接测量间接测量 直接测量指标直接测量指标 平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)右房压右房压(RAP)(RAP)平均肺动脉压平均肺动脉压(PAP)(PAP)肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压(PAWP)(PAWP)心排出量心排出量(CO)(CO)间接测量指标间接测量指标 心脏指数心脏指数(CI)=CO/BSA(CI)=CO/BSA 每搏输出量每搏输出量(SV)=CO/HR(SV)=CO/HR 每搏指数每搏指数(SVI)=SV/BSA(SVI)=SV/BSA 体循环阻力体循环阻力(SV
8、R)=(SVR)=8080(MAP(MAP CVP)/COCVP)/CO 体循环阻力指数体循环阻力指数(SVRI)=(SVRI)=8080(MAP(MAP CVP)/CICVP)/CI 肺循环阻力肺循环阻力(PVR)=(PVR)=8080(PAP(PAP PAWP)/COPAWP)/CO 肺循环阻力指数肺循环阻力指数(PVRI)=(PVRI)=8080(PAP(PAP PAWP)/CIPAWP)/CI 左室每搏功指数左室每搏功指数(LVSWI)=SVI(LVSWI)=SVI(MAP(MAP PAWP)PAWP)0 0.01360136 右室每搏功指数右室每搏功指数(RVSWI)=SVI(RVS
9、WI)=SVI(PAP(PAP CVP)CVP)0 0.01360136 压力监测指标及意义压力监测指标及意义 右房压右房压 反映右室舒张末容积反映右室舒张末容积 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压 评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷 不等同于肺毛细血管压不等同于肺毛细血管压 不全等于左心前负荷不全等于左心前负荷 动脉血压和动脉血压和CVP/PAWPCVP/PAWP关系关系 CVP/PAWPCVP/PAWP BPBP 临床意义临床意义 处理原则处理原则 低低 低低 血容量不足血容量不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适 当 补适 当 补液液 高高 低低 心功不全心功不全 强心舒血管强心舒血管 正常正常 低低 COCO低或血容量不足低或血容量不足 补液试验补液试验 鉴别休克类型鉴别休克类型 休克类型休克类型 BPBP HRHR COCO SVRSVR CVP/PCWPCVP/PCWP 低血容量休克低血容量休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 -=梗阻性休克梗阻性休克 =-=临床综合应用临床综合应用 心功能分区图心功能分区图 心功能曲线心功能曲线 血流动力学血流动力学“ABCABC”理论理论