1、血流动力学监测血流动力学监测 上海市第十人民医院 急诊科 王建雄 定定 义义 血流动力学血流动力学：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学内流动以使组织得到灌注的科学 血流动力学监测血流动力学监测：依据物理学流体力学的定律，研究循环：依据物理学流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和运动的规律性进
2、行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学分析的科学 概念（一）概念（一）电学三要素电学三要素：电流、电压、电阻：电流、电压、电阻 血流动力学三要素血流动力学三要素：流量（左右心室的排血量）流量（左右心室的排血量）压力（血压）压力（血压）阻力（体循环和肺循环的阻力）阻力（体循环和肺循环的阻力）“血流动力学计算的原理类似电学的血流动力学计算的原理类似电学的欧姆定律欧姆定律”V V R R I I 概念（二）概念（二）心排血量心排血量是循环监测最重要的指标是循环监测最重要的指标 临床意义临床意义：与血压相比，心输出量的变：与血压相比，心输出量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求化能够提供机体
3、功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警发生重大变化时的最早期报警 心输出量变化心输出量变化3030，血压无明显变化。，血压无明显变化。因为心血管系统有保证稳定血压（与重因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、扩张）缩、扩张）循环阻力循环阻力是从心排量衍生出的重要是从心排量衍生出的重要生理指标生理指标 血压血压是主要和排血量和血管阻力相是主要和排血量和血管阻力相关关 人体是一个人体是一个 黑箱黑箱 “万物流转，无物常住万物流转，无物常住”“太阳每天都是新太阳每天都是新的的”“人不能两次踏进同一条河流，因为人不能两次踏进同一
4、条河流，因为新的水不断流过你的身旁新的水不断流过你的身旁 ”黑箱黑箱：是指对所研究的系统的内部构造和机理：是指对所研究的系统的内部构造和机理一无所知，仅仅能从外部客观测量一无所知，仅仅能从外部客观测量 黑箱方法黑箱方法：是一种不去追究系统内部细节，而：是一种不去追究系统内部细节，而仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方法法 对研究者来讲，人体是一个黑箱对研究者来讲，人体是一个黑箱 心排量的测定心排量的测定一直是一个生理学的难题，到目一直是一个生理学的难题，到目前为止无完全准确的方法对心排量加以测定前为止无完全准确的方法对心排量加以测定 黑箱黑箱灰箱灰箱
5、白箱白箱 恩格斯语录恩格斯语录 对感觉到的东西，我对感觉到的东西，我们并不一定理解它；只有们并不一定理解它；只有理解了的东西，我们才能理解了的东西，我们才能更深刻的感觉它。更深刻的感觉它。血流动力学临床监测方法血流动力学临床监测方法 按操作方法按操作方法 有创有创：连续和非连续监测两种，如：连续和非连续监测两种，如SwanSwan-GanzGanz导管的热稀释法、导管的热稀释法、FickFick法、染色剂稀释法法、染色剂稀释法 无创无创：核素心血池显像、胸腔阻抗法、部分重复呼吸法：核素心血池显像、胸腔阻抗法、部分重复呼吸法 微创微创：食道多普勒超声学检测、不通过：食道多普勒超声学检测、不通过
6、SwanSwan-GanzGanz导管的热稀导管的热稀释法释法 按检测技术按检测技术：热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血：热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血池显像、胸腔阻抗法、池显像、胸腔阻抗法、FickFick法、染色剂法、部分重复呼法、染色剂法、部分重复呼吸法吸法 按检测方法按检测方法：直接、间接、连续、非连续测量：直接、间接、连续、非连续测量 动脉脉搏轮廓法（一）动脉脉搏轮廓法（一）18701870年，德国医生年，德国医生Adolph FickAdolph Fick 提出最初测量心排量的提出最初测量心排量的 金标准金标准 FickFick认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个
7、器官的血流量和认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积动静脉血中这种物质的差值的乘积 缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心排量测量的患者多数是危重病缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心排量测量的患者多数是危重病人都是不稳定状态。对严重低心排病人，人都是不稳定状态。对严重低心排病人，FickFick法较准确，但因为其技术要法较准确，但因为其技术要求高，所以临床上很少使用求高，所以临床上很少使用 18991899年，年，Otto FrankOtto Frank在他著名的系统循环模型中阐述了经动脉压在他著名的系统循环模型中阐述了经动脉压力波形计算
8、每搏量（力波形计算每搏量（stroke volume stroke volume SVSV）的概念）的概念 心排量心排量（L/minL/min）FickFick公式公式 机体氧耗量机体氧耗量（mlmlminmin）动静脉血氧含量差动静脉血氧含量差（%）1010 =染色剂指示剂稀释法（二）染色剂指示剂稀释法（二）18971897年，年，StewartStewart用染料指示剂稀释法测量心排血量用染料指示剂稀释法测量心排血量 指示剂稀释法的原理指示剂稀释法的原理：拟确定某一液体：拟确定某一液体A A的量（体积），可先在该的量（体积），可先在该液体中加入已知量的指示剂液体中加入已知量的指示剂 B B
9、，混合后，测定该液体中指示剂，混合后，测定该液体中指示剂B B的的浓度，就可计算出浓度，就可计算出A A液体的量液体的量 19321932年，年，HamiltonHamilton对该法做了修改完善，推出著名的公式对该法做了修改完善，推出著名的公式 StewartStewart-HamiltonHamilton公式公式 心排量心排量（L/minL/min）指示剂的平均浓度指示剂的平均浓度（mg/mlmg/ml）曲线时间曲线时间 =注入指示剂的量注入指示剂的量（mgmg）6060s/mins/min 热稀释法（三）热稀释法（三）2020世纪世纪5050年代年代FeglerFegler在动物实验在动
10、物实验中提出了热稀释法测量心排量中提出了热稀释法测量心排量 19671967年美国医生年美国医生 Swan Swan 受船帆启受船帆启示，提出血流推动带气囊的漂浮示，提出血流推动带气囊的漂浮导管导管 19701970年年 Swan Swan 和和 Ganz Ganz 医生报告医生报告了用漂浮球囊导管和温度稀释法了用漂浮球囊导管和温度稀释法测定心排血量，并证实了这种方测定心排血量，并证实了这种方法的法的可靠性可靠性和和可重复性可重复性。被国际。被国际上公认为心输出量的上公认为心输出量的 “金标准金标准”病死率较未使用组高病死率较未使用组高3939，创伤，创伤相对大相对大 PiCCOPiCCO 动
11、脉波轮廓分析法动脉波轮廓分析法连续心输出量监测连续心输出量监测（四）（四）19831983年，年，WesselingWesseling首先提出首先提出 PiCCOPiCCO 是一种技术，简便、微创，对是一种技术，简便、微创，对重症病人血流动力学参数进行监测的重症病人血流动力学参数进行监测的工具。即工具。即脉波指示剂连续心排血量监脉波指示剂连续心排血量监测测 （pulse indicator continuous pulse indicator continuous cardiac output cardiac output）结合了结合了经肺动脉热稀释技术经肺动脉热稀释技术和和动脉波动脉波形曲线
12、面积分析技术形曲线面积分析技术 早期早期PiCCOPiCCO技术采用温度技术采用温度-染料双指示染料双指示剂法，现只用温度进行测量，即单指剂法，现只用温度进行测量，即单指示剂法示剂法 经热稀释技术经热稀释技术 动脉脉搏轮廓技术动脉脉搏轮廓技术 piccopicco 3 3次热稀释校准次热稀释校准 两种技术两种技术 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 P t 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线 injection t T 两部分参数两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量COCO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDVGEDV 胸腔内血容量胸腔内血容
13、量 ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水EVLWEVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPIPVPI 心功能指数心功能指数 CFICFI 全心射血分数全心射血分数 GEFGEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCOPCCO 动脉压动脉压 APAP 心率心率 HRHR 每搏量每搏量 SVSV 每搏量变异每搏量变异 SVVSVV 脉压变异脉压变异 PPVPPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVRSVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmaxdPmax 血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理 PiCCOPiC
14、CO监测参数作用监测参数作用 心脏前负荷参数心脏前负荷参数 ITBVITBV（胸内血容量）、（胸内血容量）、GEDVGEDV（全心舒张末期容积）（全心舒张末期容积）SVVSVV（每搏量变异）和（每搏量变异）和PPVPPV（脉压变异）（脉压变异）心脏后负荷指标心脏后负荷指标 主要是主要是SVRSVR（外周血管阻力）（外周血管阻力）心肌收缩力指标心肌收缩力指标 GEFGEF（全心射血分数）（全心射血分数）CFICFI（心脏功能指数）（心脏功能指数）肺水监测的指标肺水监测的指标 EVLWEVLW（血管外肺水）（血管外肺水）PVPIPVPI（肺毛细血管通透性指数）（肺毛细血管通透性指数）心脏前负荷参数
15、心脏前负荷参数（一）（一）ITBVITBV（胸内血容积）、（胸内血容积）、GEDVGEDV（全心舒张末期容积）（全心舒张末期容积）心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长 直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷 消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力参数的干扰，更准确反映心脏容消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力参数的干扰，更准确反映心脏容量负荷真实情况量负荷真实情况 ITBVITBV和和GEDVGEDV反映心脏前负荷敏感性和特异性方面，远比反映心脏前负荷敏感性和特异性方面，远比
16、CVPCVP、PAWPPAWP强强 ITBVITBVGEDVGEDV PBVPBV（肺内血容积）（肺内血容积）RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV 心脏前负荷参数心脏前负荷参数（二）（二）每搏量变异每搏量变异（Stroke Volume Variation Stroke Volume Variation SVVSVV ）单位时间单位时间(10(10-3030秒秒)SV)SV变异程度，预测、判断循环系统前负荷状态变异程度，预测、判断循环系统前负荷状态 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度 SVVSVV较大时，用热稀释法测量较大时，用热稀释法测量ITBVITBV（胸腔内血容积）来反映容积情况（胸腔内血容积）来反映容积情况 SVVSVV不是一种实际的预负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标不是一种实际的预负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV=SVmean 心脏前负荷参数心