1、浙江医院ICU 龚仕金 从休克临床病例说起 2014-04-26 衢州 血流动力学监测与支持：可圈、可点 您期望获得哪些信息？监测与支持的目标导向 实现目标的过程与理解 结论：共性基础上的个性治疗 病 史 患者李XX，女性，71岁，体重55 Kg 主诉：肛门停止排气排便4天，腹痛1+天 现病史：入院前4天患者无明显诱因出现肛门停止排气排便，逐渐出现腹胀，不伴腹痛，无畏寒发热等不适 1+天前患者进食后出现腹痛腹胀，伴发热，恶心、呕吐，至当地医院就诊，行腹部CT示肠梗阻可能，给予胃肠减压等对症支持治疗，病情未好转，尿少 为进一步治疗来院急诊，以“腹痛待查：肠梗阻”收住入院 病史与体检 既往史：有高
2、血压病史，不规则用药，余未提供特殊病史 家族史：无特殊 入院查体：T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 141/92mmHg 神志清楚，急性病容，心肺听诊未见明显异常 腹部查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显 实验室检查 急诊血常规：WBC 17.8*109/L，N%93.8%，Hb 112g/L 生化：TBIL 42.7 umol/L DBIL 22.4 umol/L ALT 42 IU/L AST 80 IU/L BUN 11.01mmol/L Cr 137umol/L PT 21.5 s，APTT 44.3 s，FIB 3.43 g/L ABG：PiO2 5 L/
3、min，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg PH 7.29，LAC 3.1 mmol/L 问 题 如你为接诊医师或邀请你会诊，此时，除病因诊断外，什么状态是你最关注的？作为ICU大夫你应该做什么？辅助检查：CT 阑尾肿胀，根部见高密度粪石，远端形态失常，升结肠及末段回肠明显肿胀，周围多发积液、积气，盆腔散在游离积液、积气，腹腔积液，腹盆腔脂肪间隙及肠系膜广泛肿胀，腹膜及盆底筋膜增厚 考虑急性阑尾炎伴穿孔，脓肿形成可能，弥漫性腹膜炎 急诊手术 急诊行“剖腹探查术”术中见：腹腔内脓性粪样液 1600 ml，腹腔污染极重，小肠表面覆有多量脓苔，阑尾中部坏疽穿孔，可见粪石溢出 麻醉达
4、成后，出现血压下降，NBP 80/50 mmHg，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素 术后转入ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压 转入ICU情况 住院医师初步处理 晶体液600ml 去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min 1小时后：T 37.6，HR 123 次/分；ABP 103/61 mmHg；UO/hr 40 ml；CVP 11 mmHg RR 12次/分，SPO2 90%PEEP 12 mmHg FIO2 100%而且，还有如此的Chest-X-line，为什么？实验室检查 血常规：WBC 21.89*109/L N%93.8%，Hb 112g
5、/L CRP 200 mg/L，PCT 10.5gL 生化：TBIL 32.7 umol/L，DBIL 26.4 umol/L，ALT 42 IU/L AST 68 IU/L，Alb3.24 g/L BUN 12.1mmol/L，Cr 297umol/L PT 23.5 s，APTT 54.3 s，FIB 3.24 g/L ABG：PiO2 100%，PaO2 61 mmHg，PaCO2 45 mmHg PH 7.29，LAC 15.5mmol/L，SvO2 72%pro-BNP 11689pg/ml APACHE II 28 分 此时，你如何评估病情，进一步处理？感染性休克 急性弥漫性腹膜炎
6、 急性阑尾炎伴穿孔 诊断与鉴别 感染：明确的感染灶 全身性感染 休克：麻醉术中已充分补液，休克未纠正 血管活性药物维持血压 器官功能受损 组织灌注不足 其他类型的休克？共性：感染性休克 原则：严重全身性感染与感染性休克治疗指南SSC2012 下一步诊治？对症：支持 SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一
7、小时内应用抗生素 对因：原发病 下一步治疗 SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）对症：支持 对因：原发病 Surviving Sepsis Campaign 2012 CVP=8-12mmHg 平均动脉压 65mmHg ScvO2 70%尿量 0.5ml/kg/h 目标意义何在？RR 12次/分 SPO2 90%PEEP 15 mmHg FIO2 100%下一步：限液利尿？HR 123 次/分 Pro-BNP 11689 pg/ml CVP ABP SvO2 U
8、.O./hr 11 103/61 72 40 下一步：限液利尿？什么是目标？血管活性药物 去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min 乳酸：11.811.4 mmol/L 转入ICU情况 严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）个性：假象达标 血管活性药物 去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min 乳酸：11.811.4 mmol/L 如何实现目标？组织灌注与氧合评估 前负荷，容量反应性 心脏功能 后负荷 组织灌注 我们还能做什么？还有些什么评估指标？获得这些指标，能够采取哪些监测手段？血流动力学监测分级监测 回到
9、共性：增加容量及反应性指标 HR 123 ABP 103/61 MAP 75 CVP 11 GEDI 639 SVV 31 CI 2.58 SVI 16 GEF 11%SVRI 2457 ELWI 15 个性：心功能？71岁，GEF 11%，Pro-BNP 11689 pg/ml Tn-I阳性；CK 959，CK-MB 40 IU/L 共性：容量不足继续液体复苏 1835M ateri al s and m ethodsPat i ent sW e st udi ed 39 m echani cal l y vent i l at ed pat i ent s wi t h sept i c
10、shock.Thi sgroup com pri sed 22 m en and 17 wom en,aged bet ween 20 and80 years(m ean age 6515 years).Incl usi on cri t eri a were sept i cshock asdefi ned by t heInt ernat i onalSepsi sDefi ni t i onsConference10,and t he cl i ni cal requi rem ent for a rapi d vol um e chal l enge(8 m L/kg of6%hydr
11、oxyet hyl st arch over20 m i n)accordi ng t o t heat t endi ng physi ci an.The physi ci an s deci si on was based on t hepresence of cl i ni cal si gns of acut e ci rcul at ory fai l ure(l ow bl oodpressure or uri ne out put,t achycardi a,m ot t l i ng),or/and bi ol ogi calsi gns of organ dysfunct i
12、 on(renal or hepat i c dysfunct i on,hyper-l act aci dem i a)and on t he absence of cont rai ndi cat i on t o a fl ui dchal l enge(l i fe-t hreat eni ng hypoxem i a,echocardi ographi c evi denceofri ghtvent ri cul ar fai l ure).The i nst i t ut i onalrevi ew board forhu-m an subj ect sconsi dered t
13、he prot ocolt o be apartofrout i ne cl i ni calpract i ce so t hatno wri t t en i nform ed consentwasobt ai ned from t hepat i ent s nextofki n.M easurem ent sA t wo-di m ensi onal echographi c sect or was used t o vi sual i ze t hei nferi orvena cava(sub-xyphoi dall ong axi svi ew),and i t sM-m ode
14、cursor was used t o generat e a t i m e-m ot i on record of t he i nferi orvena cava di am et er(DIVC)approxi m at el y 3 cm from t he ri ghtat ri um(Fi g.1).M axi m um and m i ni m um DIVCval uesovera si ngl erespi rat ory cycl e were col l ect ed and t he DIVCvari at i on(DDIVC)cal cul at ed as t
15、he di fference bet ween t he m axi m um and t he m i ni-m um DIVCval ue,norm al i zed by t he m ean of t he t wo val ues andexpressed as a percent age.Cardi ac out put was eval uat ed usi ng echocardi ography bym easuri ng t he di am et eroft he aort i c ori fi ce and t he vel oci t y t i m ei nt eg
16、ral of aort i c bl ood fl ow duri ng end-expi rat i on as previ ousl ydescri bed 7.Al lm easurem ent s were perform ed i n t ri pl i cat e by asi ngl e experi enced operat or(M.F.).The reproduci bi l i t y ofDDIVCand cardi ac out putm easurem ent sst andard devi at i on(SD)di vi ded by t he m ean of t he t hree m ea-surem ent swas 34%and 95%,respect i vel y.St udy prot ocolAl lpat i ent swere sedat ed and m echani cal l y vent i l at ed i n a vol um e-cont rol l ed m ode wi t h a t i dalvol um e