1、血液科细菌感染血液科细菌感染 孙万军孙万军 第二炮兵总医院血液科第二炮兵总医院血液科 中性粒细胞缺乏 血液疾病本身 白细胞减少 免疫抑制 化疗或放疗 移植 感染 高危因素 Zhao YS,et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.血液病患者是感染的特殊人群血液病患者是感染的特殊人群 粒缺伴发热是血液科的常见粒缺伴发热是血液科的常见病情病情 患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有兲的发热的比例1：1.Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93 2.胡龙华.中华医院感染学杂志.2002 年;
2、12(3)：191-192 3.de Naurois J,et al.Annals of Oncology.2010;21(Supplement 5):v252v256 在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1%2 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相兲死亡率高达11%3 当发生当发生细菌细菌感染时感染时 进行病区病原菌及耐药情况分析进行病区病原菌及耐药情况分析 规范血培养的流程规范血培养的流程 CRP/PCTCRP/PCT的应用的应用 结合指南规范经验治疗结合指南规范经验治疗 提高针对性治疗患者的比例提高针对性治疗患者的比例 提高经验性治疗有效率提高
3、经验性治疗有效率 权威指南权威指南 1、2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南。中华血液学杂志 2012,33（8）：693-697 2、Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.3、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,V.2.2009,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM.4、Huang XJ,et al.International Journal of
4、Antimicrobial Agents.2005;26S:S128-S132.美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)癌症相兲感染防治指南(2009)亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南(2005)中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2012)欧洲白血病抗感染指南（ECIL-4）（2013）中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略 -预防-“先发制人”-目标治疗 一一.关于预防性治疗关于预防性治疗 -慎重使用，以使耐药性降至最低-适当预防性治疗的获益高于风险-适用人群如下：高危中性粒细胞减少症 重度中性粒
5、细胞减少症危险 长期中性粒细胞减少症危险 出现明显的潜在并发症 二二.抗菌药物在治疗中性粒细胞减少抗菌药物在治疗中性粒细胞减少 伴发热中的作用伴发热中的作用 -早期治疗可提供最佳的照料，减少死亡率-有效预防中性粒细胞减少并发症 三三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准选择标准(1)(1)-对可能的病原菌，抗菌药物必须具有活性，应涵盖：革兰阳性菌：-葡萄球菌、链球菌、肠球菌、草绿色链球菌 革兰阴性菌：-假单胞菌、肠杆菌科 IDSAIDSA指南中常见病原菌指南中常见病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株 肠球菌属，包括万古霉素耐药
6、菌株 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 柠檬酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 我国指南中常见病原菌我国指南中常见病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（含MRSA）肠球菌（含VRE）链球菌属 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 常见革兰阳性菌常见革兰阳性菌 常见革兰阴性菌常见革兰阴性菌 G G-菌是血液科患者感染的主要致病菌菌是血液科患者感染的主要致病菌 一项来自天津第一中心医院，纳入2005年-2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究，7年间共分离病原菌1453株 邓琦,等.中华血液杂
7、志.2012,33(12):994-999 N=1453 血液科患者感染的主要致病菌为血液科患者感染的主要致病菌为G G-菌菌，占所有感染的，占所有感染的60.2%60.2%20072007-2013 CARES:2013 CARES:血液内科病原谱血液内科病原谱 N=586株株 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBLESBL株检出率高株检出率高 常见致病菌常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产产ESBLESBL株株的检出率在我国分别高达的检出率在我国分别高达54.0%54.0%与与31.8%31.8%胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14
8、(5):365-374 检出率(%)N=16794 N=12121 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 中国 2005-2013年CHINET耐碳氢酶烯细菌的检出率 耐药率 以美罗培南为例 20052005-20132013年年 4 4种常见种常见G G-菌碳青霉烯耐药趋势菌碳青霉烯耐药趋势 粒缺发热患者经验性药物选择思考粒缺发热患者经验性药物选择思考 碳青霉烯 头孢菌素 酶抑制剂复合制剂 初始经验性治疗 治疗调整 初始经验性治疗 治疗调整 治疗2-4天后持续发热，考虑联合抗G+菌药物或抗真菌治疗 以前 现在：随着MDR致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？初始经验性治疗时，
9、首先评估耐药菌感染初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染的风险因素的风险因素 初始治疗48-72小时后，及时评估初始方案，根据患者情况采用升阶梯或降阶梯方案。-需要评价个体宿主危险因素，兼顾感染部位：肺炎 软组织感染 尿路感染 三三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准选择标准(2)(2)-每位患者在所有危险下进行分层：-高危：重度；低血压；肺病；曾患有真菌感染；脱水；年龄60-高危患者需要强大的静脉广谱抗菌药物 三三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准选择标准(3)(3)粒缺指南要求对中性粒细胞缺乏伴发热患者在治
10、疗开始前进行风险评估：有客观指标包括严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）或预计期中性粒细胞缺乏持续7天 也有主观判断指标，如血流动力学改变、神经系统、消化系统、呼吸系统等异常。20102010年年IDSAIDSA指南指南 -粒缺粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估伴发热患者进行重度感染风险评估 根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗 高风险患者 低风险患者 风险评估指标 粒减持续时间7天ANC0.1*109/L 和/或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变 粒减持续时间7天 或 无并发症或并发症不明显 推荐治疗方案 入院给予经验性治疗 经验性口服给药 F
11、reifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 特征 分值 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 5 无低血压(收缩压90mm Hg)5 无慢性阻塞性肺疾病 4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 4 不伴有需静脉补液的脱水症状 3 粒缺伴发热，症状明显 3 无需入院治疗 3 年龄60岁 2 高风险患者：MASCC评分55%55%CRAB 天然耐药天然耐药 碳青霉烯耐药率碳青霉烯耐药率 七七.需要重视的问题需要重视的问题 既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 碳青霉烯暴露碳青霉烯暴
12、露 血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；X X线影像学确诊的肺炎；线影像学确诊的肺炎；在最终鉴定结果及药敏结果报告前在最终鉴定结果及药敏结果报告前，血培养为血培养为G G+菌；菌；临床疑有严重导管相关感染；临床疑有严重导管相关感染；任一部位的皮肤或软组织感染；任一部位的皮肤或软组织感染；MRSAMRSA、VREVRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；或耐青霉素肺炎链球菌定植；已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎治疗时出现严重黏膜炎。粒缺伴发热患者应用抗粒缺伴发热患者应用抗G+G+菌药
13、物的指征菌药物的指征 金葡菌对万古霉素MIC值稳定“采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的”Prof.Reynolds 2 1 0.5 0.25 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007-2-1 0 1 MIC(mg/L)Log2(MIC)年 斜率=-0.027 N=271 Reynolds R,Hope R,Warner M,et al.Lack of upward creep of glycopeptide MICs for methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)isolated in the UK and Ireland 2001-07.J Antimicrob Chemother 2012;67(12):2912-2918.八八.提高细菌耐药监测数据的价值提高细菌耐药监测数据的价值 血液科医生开始重视从血液病病人分离出的细菌及其耐药情况！单中心的报道多；但样本量较少，分离出的菌株更少。需要做更加细致的工作，需要多中心、大数据，才能更好地反映流行病学趋势。为经验性治疗提供依据！仅仅依靠抗菌药物的体外药敏试验的结果是不够的，最终的临床抗感染疗效和不良反应观察才是合理使用抗菌药物的最好依据。期待着更多的设计良好的抗菌药物临床试验的开展 谢谢！谢谢！