1、 血液净化及其相关并发症 血液透析的概念血液透析的概念 血液透析的原理血液透析的原理 血液透析系统的组成血液透析系统的组成 血液透析的适应证血液透析的适应证 与透析并发症相关的因素分析与透析并发症相关的因素分析 血液透析中常见的一些并发症或不良反应血液透析中常见的一些并发症或不良反应 近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认识对此，我们
2、应予高度重视，临床工作者应正确认识血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者的健康，下面就血液透析的临床应用及与此相关的的健康，下面就血液透析的临床应用及与此相关的并发症或不良反应作一浅谈。并发症或不良反应作一浅谈。血液透析的概念血液透析的概念 血液透析是指把血液引出体外血液透析是指把血液引出体外，在透析器在透析器内血液与透析液进行物质交换内血液与透析液进行物质交换，排出
3、体内废物排出体内废物、过多的水分和纠正电解质过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱，然然后再把血液回输至体内的过程后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通这一过程是通过血液透析机来完成的过血液透析机来完成的。血液透析的原理血液透析的原理 溶质清除的原理溶质清除的原理 扩散扩散 对流对流 吸附吸附 水的清除原理水的清除原理 渗透渗透 超滤超滤 溶质清除的原理溶质清除的原理 扩散：扩散：由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此膜移动，逐渐达到膜两侧溶质
4、浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。清除的。扩扩 散散 血液血液 膜膜 透析液透析液 血液血液 膜膜 透析液透析液 溶质清除的原理溶质清除的原理 对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。膜膜 膜膜 压力高压力高 压力低压力低 压压 力力 高高 压压 力力 低低 对对 流流
5、 溶质清除的原理溶质清除的原理 吸附：在血液透析过程中吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。除。吸吸 附附 膜膜 膜膜 水的清除原理水的清除原理 超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。超超 滤滤 膜膜 水水 压压 力力 低低 膜膜 压压 力力 高高 水的清除原理水的清除原理 渗透渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高
6、的一侧作跨膜移动，的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。作用甚轻。膜膜 水水 砂糖水砂糖水 水水 砂糖水砂糖水 膜膜 渗渗 透透 血液透析原理模式图血液透析原理模式图 透析膜透析膜 动脉端动脉端 静脉端静脉端 透析膜透析膜 透透 析析 液液 透透 析析 液液 血液血液 三、血液透析系统的组成三、血液透析系统的组成 血液透析机血液透析机：主要由体外循环系主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。两大系统的相关设备组成。三、血液透析系统的组成三、血液透析系统的组成 透
7、析器透析器：又称又称“人工肾人工肾”，透析过，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质（毒素）和水的跨膜运流动，溶质（毒素）和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。析器的主要组成部分。三、血液透析系统的组成三、血液透析系统的组成 水处理系统水处理系统：将自来水中的微粒、将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。纯度水供透析使用。血液透析模式图 血液透析机血液透析机 体外循环系统体外循环系统：是指血液在体外流动是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送
8、至透析的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟表（通常透析时的血流量为每分钟150300毫升）、动脉压表、静脉压表、毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。和空气探测器等。透析液配置供给系统透析液配置供给系统：包括透析包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。血监测器等
9、。血液透析机血液透析机 血液透析机血液透析机 透析液的稀释透析液的稀释：当浓缩透析液和透析当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为之比为1 1：3434），加温后送往透析器。流），加温后送往透析器。流速大约为速大约为500500毫升毫升/分钟。分钟。透析器透析器 透析器的种类透析器的种类（按形状结构分）：（按形状结构分）：空心纤维透析器空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，是目前最常用的透析器，由由800080001500015000根中空纤维组成，纤维内径为根中空纤维组成，
10、纤维内径为200um200um，壁厚，壁厚10um10um左右。其材料是半透膜，如左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长地方称为水室。透析器长2020-25cm25cm，直径为，直径为5 5-10cm10cm，透析面积为，透析面积为0.80.8-1.7m1.7m2 2，预冲血量为，预冲血量为7575-90ml90ml。空心纤维透析器空心纤维透析器 血
11、血 室室 水水 室室 透析器透析器 透析器的种类（按形状结构分）：透析器的种类（按形状结构分）：平板透析器平板透析器 管型透析器管型透析器 透析器透析器 理想透析膜应具备下述条件：理想透析膜应具备下述条件：1、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；2、有良好的生物相容性；、有良好的生物相容性；3、不允许、不允许35000d的物质通过，如血中蛋白质、的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等；红细胞、透析液中的细菌和病毒等；4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；5、无特异吸附；、无特异吸附；
12、6、耐压强度达、耐压强度达66.7kPa（500mmHg）；）；7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；8 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷氧乙烷。水处理系统水处理系统 水处理装置及步骤如下：水处理装置及步骤如下：过滤器过滤器：当水经过砂过滤器时当水经过砂过滤器时，水中的悬浮水中的悬浮物被过滤掉物被过滤掉，砂过滤器是除掉中砂过滤器是除掉中、大分子悬浮大分子悬浮物的重要手段物的重要手段。软化装置软化装置：软化器是水处理装置中不可缺少软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙是通过交
13、换树脂去除水中的钙、镁离子镁离子，将硬水软化的装置将硬水软化的装置。活性炭吸附活性炭吸附：活性炭可将水中的消毒剂如漂白：活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物粉和氯胺有机物、细菌细菌、病毒和致热源吸附掉病毒和致热源吸附掉。水处理系统水处理系统 水处理装置及步骤如下：水处理装置及步骤如下：去离子装置去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴以上的阴、阳阳离子离子。反渗透装置反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开步处理过的水经半透膜将水中的杂
14、质分开，产生产生纯水纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物有机物、细菌细菌、热源和颗粒热源和颗粒，相对分子质量大于相对分子质量大于200d的物质均不能通过反渗膜的物质均不能通过反渗膜。四、血液透析的适应证四、血液透析的适应证 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 下述透析指征可供参考：下述透析指征可供参考：1、急性肺水肿；急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾、高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电图提示高或心电图提示高钾）；钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40m
15、g/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、钾上升钾上升1 1-2mmol/L2mmol/L、血清、血清HCOHCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；四、血液透析的适应证四、血液透析的适应证 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442 umol/L442 umol/L（约（约5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率）、肌酐清除率7 7-10ml/min/1.73m10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮、血尿素
16、氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2结合率结合率13mmol/L13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6 6、误型输血者，游离血红蛋白、误型输血者，游离血红蛋白800800mg/Lmg/L。四、血液透析的适应证四、血液透析的适应证 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2、血肌酐、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（约（约8mg/dl8mg/dl）；）；3、有高钾血症；、有高钾血症；4、有代谢性酸中毒、有代谢性酸中毒；四、血液透析的适应证四、血液透析的适应证 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：5 5、有尿毒症症状；、有尿毒症症状；6 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰、有水潴留（浮肿、血压升高、高