1、血液透析充分性指南解读血液透析充分性指南解读 赵久阳赵久阳 大连医科大学附属二院大连医科大学附属二院 肾内科肾内科 主要内容主要内容 透析充分性的定义及标准透析充分性的定义及标准 影响透析充分的因素及处理方法影响透析充分的因素及处理方法 透析充分的评估方法及指标透析充分的评估方法及指标 1 2 3 4 水分的充分清除水分的充分清除 1990-2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数 1990 2000 2010(预计预计)426,000 1,490,000 2,500,000 Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40 血液透析充分性定义血
2、液透析充分性定义 广义广义 患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。质和酸碱平衡、生活质量等。狭义狭义 透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数指数Kt/VKt/V，包括单室，包括单室Kt/VKt/V（spKt/V spKt/V），平衡，平衡Kt/V Kt/V（eKt/V eKt/V）和每周标准）和每周标准Kt/V Kt/V（stdstd-Kt/V K
3、t/V）和尿素下降率）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南 从从最初的维持生命最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 与与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量 血液透析充分性定义血液透析充分性定义 NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南 血液透析充分性定义血液透析充分性定义 充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力；透析充分性不仅仅是溶质
4、清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。国内目前尚无国内目前尚无 统一的定义，多倾向于参考以下几方面：统一的定义，多倾向于参考以下几方面：血透充分性测定的重要性血透充分性测定的重要性 我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分部分(NKF(NKF-K/DOQI)K/DOQI)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关 透析充分性透析充分性 病人预后病人预后 生活质量生活质量 社会回归
5、社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率 溶质清除充分溶质清除充分 酸中毒纠正酸中毒纠正 达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制 营养良好营养良好 贫血纠正贫血纠正 钙磷代谢钙磷代谢 Santoro,Kidney Int,2000 症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无 周围神经病周围神经病 变少或无变少或无 血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标 血液透析充分性的标准血液透析充分性的标准 1 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷显的液
6、体负荷(3%体重体重)血压得到良好控制血压得到良好控制(1.0 1993(RPA）1.2 1997(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM 1.4 处方70%,实际65 2001(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4 处方70%,实际65 2006(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4 处方70%,实际65 欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值 对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：剂量应为：尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKt/VspKt/V1.41.4）不推荐应用每周两次的透析治疗方案不推
7、荐应用每周两次的透析治疗方案 加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值 K Kt/t/V V 1.3作为最低目标作为最低目标 每周透析每周透析3次，每次，每6-8周监测周监测1次上述指标。次上述指标。最低要求最低要求 URRURR达到达到6565，spKt/VspKt/V达到达到1.21.2 目标值目标值 URR 70%URR 70%，spKt/V 1.4spKt/V 1.4 国内推荐的Kt/V及URR值 不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求 Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求 透析次数（次/周）Kru 2 2 不推荐
8、 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4 一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系）的关系 （日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/VKt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RR Kt/V 1.20 P=0.11 0.87 P=0.26 1.00(ref)0.69 P=0.01 0.71 P=0.01 N=463 N=462 N=462
9、 N=462 N=462 0.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI 1996 0.00.51.01.567.0URR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性 RR URR 1.40 P=0.01 0.97 P=0.77 1.00(ref)0.84 P=0.16 0.74 P=0.02 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 0.00.51.01.55060708090RR=0.89/5 URR,%(P 1111.5 5mmmmm m2 2；当低水负荷时当低水负荷时，IVCDIVCD 8 8 mmm
10、mm m2 2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74 Nephrol Dial Transplant.2001 Jun;16(6):1203-6 透析前后透析前后IVCD的变化：的变化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2 持续血容量监测持续血容量监测 超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化，是是利用利用血液的光学特性血液的光学特性来监测血容量的无创性方法来监测血容量的无创性方法。通过超通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变
11、化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比而这些变化与透析患者血容量变化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43 Blood Purif,2004,22：55-59 超声稀释法透析中监测超声稀释法透析中监测 同位素测定法同位素测定法 应用应用 示踪技术示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度测定示踪剂稀释后的浓度，可计算可计算出示踪剂的被稀释倍数出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量推算出相应的容量。现在常用的现在常用的有：重水测定总体液容量有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确此方法结果准确，被用做被用做金指标金指标，但价钱昂贵但价钱昂
12、贵，只适用于只适用于研究研究。Kidney international,1996,49:25 血浆标志物测定法血浆标志物测定法 近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)(ANP)和其第二信使和其第二信使cGMPcGMP 可鉴别血浆容量的增加可鉴别血浆容量的增加。ANPANP能感受到能感受到心房内压的升高心房内压的升高，当容量超负荷时当容量超负荷时ANPANP分泌增加分泌增加，因此因此ANPANP水平升高提示容量超负荷水平升高提示容量超负荷。Am J N
13、ephrol,2001,21:112-119 BCM:生物阻抗光谱生物阻抗光谱 BCM BCM 仪器基于生物阻抗光谱仪器基于生物阻抗光谱(BIS)(BIS)在在5050个不同的频率测量个不同的频率测量-多频多频 (MF)(MF)在在 5 kHz 5 kHz 和和 1 000kHz 1 000kHz 之间之间(低到高频低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。确定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电使用交流电 电压电压 测量测量 零频零频(细胞作为绝缘体细胞作为绝缘体)细胞细胞 中频中频(50 kHz)(细胞作为细胞作为部分绝缘部分绝缘体体)高频高频(细胞作为一般细胞作为一般导体导体)
14、ECW ECW ECW 细胞细胞 细胞细胞 透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响 水潴留 超滤过大、过快超滤过大、过快 血容量下降血容量下降 贫血贫血 心脏病变心脏病变 低血压低血压 自主神自主神经病变经病变 糖尿病糖尿病 尿毒症尿毒症 透析时间透析时间 血流量血流量 血透不充分血透不充分 预 防 透 析 相 关 低 血 压预 防 透 析 相 关 低 血 压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液 钠曲线及钠曲线钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线指数衰减超
15、滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降 水负荷过多的处理水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 小小 结结 透析充分性的内涵在不断扩展透析充分性的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关透析充分性与生存质量和生存率明显相关 水的充分清除受到更多关注水的充分清除受到更多关注 大、中分子毒素清除受到重视大、中分子毒素清除受到重视 Kt/V和和URR是评估溶质清除的主要指标是评估溶质清除的主要指标 最低透析剂量：最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议 应定期测量透析充分性的各项评估指标应定期测量透析充分性的各项评估指标