1、血血 液液 透透 析析 宜昌市第二人民医院宜昌市第二人民医院 血透室血透室 一一 定义定义 血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。乱。血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中
2、毒、肾病综合征等多种并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。疾病治疗中起到重要作用。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一 溶质的清除溶质的清除(一一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥弥散是清除中小分子毒素的主要机制散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运依从弥散转运依从Fick定律：定律：J=-DA C X J：溶质的弥散量；溶质的弥散量；D：弥散系数；弥散系数；A：膜的有效弥散面积；膜的有效弥散面积；C：溶质浓度梯度差；溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离溶质有效弥散距离。其其中中A=nr2，n为膜孔数；为膜孔
3、数；r为膜孔半径为膜孔半径，为圆围率为圆围率。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一溶质的清除溶质的清除 实际血透中影响弥散转运的主要因素有：实际血透中影响弥散转运的主要因素有：溶质的分子量溶质的分子量。溶质浓度梯度溶质浓度梯度。溶质蛋白结合率溶质蛋白结合率。膜的阻力膜的阻力。血液与透析流速血液与透析流速。其它：如温度，血液浓度等等。其它：如温度，血液浓度等等。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一溶质的清除一溶质的清除(二二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。分子量与浓度差的影响，其动力为
4、膜两侧的水压差。血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数选系数(S)S)，其中：其中：S=S=CaCa CbCb CaCa为超滤液中的溶质浓度，为超滤液中的溶质浓度，CbCb为血中的溶质浓度为血中的溶质浓度。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一溶质的清除一溶质的清除(三三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力模式，它与膜的特性密切相关，不
5、同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。二二 血液透析的原理血液透析的原理 二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。向压力低侧移动，这称为超滤。血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差产生的跨膜压力差(跨膜压跨膜压)远大于渗透压，以至于后者远大于渗透压，以至于后者
6、可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。三三 血液透析装置血液透析装置 血液透析装置主要包括：血液透析装置主要包括：水处理系统，水处理系统，透析液，透析液，透析机，透析机，透析器。透析器。三三 血液透析装置血液透析装置 一、水处理系统 砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙阳离子交换树脂：清除水中钙、镁镁、铁离子铁离子。活性炭：吸附游离氯活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于氯胺及部分分子量小于200300d的的非离子有机溶质非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒纱芯：
7、清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。反渗机：水处理系统的最后屏障反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物通过反渗膜滤过化学物质质，微生物及胶体物质微生物及胶体物质，能清除能清除98%以上无机溶质以上无机溶质，99%分子量大于分子量大于300d的有机物质和细菌的有机物质和细菌。经反渗机处理经反渗机处理后的透析用水也称反渗水后的透析用水也称反渗水。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。三三 血液透析装置血液透析装置 二二、透析液透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒透析液是血液透析的关键部分之一，负责清
8、除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩液必须分开配制。液必须分开配制。A液含液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL及醋酸，含或不含葡萄糖。及醋酸，含或不含葡萄糖。B液为碳酸
9、氢钠溶液。使用液为碳酸氢钠溶液。使用时透析机按先时透析机按先A液后液后B液的顺序将两种浓缩液与反渗水液的顺序将两种浓缩液与反渗水混合稀释而成为可使用的透析液。其中混合稀释而成为可使用的透析液。其中B液须使用前临液须使用前临时配制，以防碳酸氢盐释放时配制，以防碳酸氢盐释放CO2气体造成浓度下降。气体造成浓度下降。三三 血液透析装置血液透析装置 三三、透析机透析机 血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：透析液供给系统透析液供给系统，血循环控制系统血循环控制系统，控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统。三三 血液透析装置血液透析装置 .三三 血液透析装置血液透析装置 三三、透
10、析机：透析液供给系统透析机：透析液供给系统 透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处理系透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处理系统统，透析液配制系统及透析液监测系统透析液配制系统及透析液监测系统。反渗水经过滤、加温反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序调节。调节。配好的透析液进入透析器以完成透析。配好的透析液进入透析器以完成透析。透析液主要监测指标为电导度透析液主
11、要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。三三 血液透析装置血液透析装置 三、透析机：血液循环控制系统三、透析机：血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。析器和静脉血路。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，
12、空气探测器和静静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。脉夹。一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全路，同时血泵停转，确保患者安全.三三 血液透析装置血液透析装置 三、透析机：超滤系统三、透析机：超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。重要指标。超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节
13、跨膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。者称定容超滤。三三 血液透析装置血液透析装置 四、透析器 透析器是血透的心脏部件透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透它的性能决定透析效果析效果。透析器由透析膜及其支撑结构组成透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与血液与透析液在透析膜两侧反向流动透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成借由膜孔完成溶质和水的交换溶质和水的交换。三三 血液透析装置血液透析装置 四、透析器 透析器按构形分为管型
14、透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维平板型和空心纤维型型。目前普遍使用的是空心纤维型目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千其由数以千计的空心纤维捆成一束计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过血液由空心纤维内经过，透析透析液以相反方向在纤维外流动液以相反方向在纤维外流动。三三 血液透析装置血液透析装置 .三三 血液透析装置血液透析装置 四、透析器 透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合成膜透析器成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖纤维素膜的基础是纤维二碳糖，其结构表面存在羟基其结构表面存在
15、羟基，可激活血中补体系统可激活血中补体系统，生物相容性差生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生以不同基团取代羟基以改善生物相容性物相容性，便形成了不同的替代纤维膜便形成了不同的替代纤维膜，如血如血仿膜仿膜、铜仿膜铜仿膜、醋酸纤维膜等醋酸纤维膜等。合成膜是以高合成膜是以高分子人工聚合成的纤维膜分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基表面无羟基，生物生物相容性好相容性好，如聚砜膜如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜聚丙烯睛膜(PAN)等等。三三 血液透析装置血液透析装置 四、透析器 透析器按超滤系数透析器按超滤系数(Kuf)分为低通量透析器分为低通量透析器(Kuf15ml/mmHg h)，其对水及中大分子的通
16、其对水及中大分子的通透性有明显差异透性有明显差异。一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成膜一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成膜属高通量属高通量，但也有高通量纤维素膜与低通量的但也有高通量纤维素膜与低通量的合成膜透析器合成膜透析器。三三 血液透析装置血液透析装置 四、透析器 由于透析器的种类繁多由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一如何选择合适的透析器成为一个问题个问题。其主要考虑因素如下：其主要考虑因素如下：1.清除率：清除率是透析器最重要的指标清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除率越高则清除率越高则透析效果越好透析效果越好。2.超滤系数：脱水量较大的患者应选用超滤系数：脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析值较高的透析器器。3.价格：实际使用中的重要因素价格：实际使用中的重要因素。4.血室容积：儿童血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选心血管不稳定及血压偏低的患者应选择血室容积较小的透析器择血室容积较小的透析器。三三 血液透析装置血液透析装置 四、透析器 5.消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环氧乙烷可而环氧乙烷可造成首