1、血液透析急性并发症血液透析急性并发症 的诊治的诊治 杨杨 玲玲 肾病肾病 内分泌科内分泌科 Lancet.2012;379:815Lancet.2012;379:815-822822 慢性肾病慢性肾病(eGFR60+白蛋白尿白蛋白尿)10.8%(95%CI 10.2%11.3%)1.20 亿CKD 患者 1%2%进展至进展至 ESRD：1.38 百万百万 中国慢性肾病及终末期肾病状况中国慢性肾病及终末期肾病状况 中国透析治疗现状中国透析治疗现状-2012 腹透病人数腹透病人数 血透病人数血透病人数 未透析病人数未透析病人数 4万万 26万万 100150万万 常见血液透析急性并发症 低血压低血
2、压 20%30%高血压高血压 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛5%20%心律失常心律失常 失衡综合征失衡综合征 透析器反应透析器反应 发热、寒颤发热、寒颤33%对于低血压倾向的病人，透中不要进食对于低血压倾向的病人，透中不要进食 其他预防其他预防 血液透析过程中发生的高血压血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是是指一部分血液透析患者在透析过程中指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善到有效改善 目前对于这一
3、类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg 2.透析中高血压及其处理 2.透析中高血压及其处理 透析液透析液Na浓度过高浓度过高 失衡综合征发生脑水肿失衡综合征发生脑水肿 超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后）应用贫血纠正后 透
4、析对降压药物的清除透析对降压药物的清除 发生原因发生原因 2.透析中高血压及其处理 超滤过度超滤过度 有效血容有效血容量下降量下降 肾脏灌注肾脏灌注减少减少 肾素分泌肾素分泌增加增加 血管紧血管紧张素原张素原 AngI 强收缩血管强收缩血管物质物质 收缩收缩 血压升高血压升高 AngII ACE 2.透析中高血压及其处理 含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等 对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳仍不下降可用硝普纳50mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉点滴，滴静脉点滴，滴速（速（0.51ug
5、/kg.min）根据血压调整）根据血压调整 避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析 调整透析液钠浓度，采用低钠透析液调整透析液钠浓度，采用低钠透析液 应用地西泮应用地西泮 调整调整EPO的用量的用量 应急处理应急处理 2.透析中高血压及其处理 控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护 避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重 避免过多过快超滤避免过多过快超滤 采用低钠透析采用低钠透析 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免
6、短时间血红蛋白过快增长超过目标值 预防预防 常用降压药透析中血液浓度的改变 药物种类药物种类 被透析广泛清除被透析广泛清除 不被透析广泛清除不被透析广泛清除 交感神经抑制剂交感神经抑制剂 甲基多巴甲基多巴 可乐定、胍那苄可乐定、胍那苄 、/受体阻滞剂受体阻滞剂 哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪 受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔 普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛 ACEI 卡托普利、依那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利培哚普利、雷米普利
7、 福辛普利福辛普利 ARB 氯沙坦、坎地沙坦氯沙坦、坎地沙坦 CCB 无无 地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕米依拉地平、硝苯地平、维拉帕米 血管扩张剂血管扩张剂 米诺地尔、二氮嗪、硝普钠米诺地尔、二氮嗪、硝普钠 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 3.肌肉痛性痉挛及其处理 肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续10分钟分钟 肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无肌肉痛性痉
8、挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向低血压倾向 超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因透压降低是其主要原因 低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛挛 原因及表现原因及表现 3.肌肉痛性痉挛及其处理 输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml 高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状 严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险 应急处理应急处理 在治
9、疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳 3.肌肉痛性痉挛及其处理 体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率 采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为，结束时为135-140mmol/L 补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、）、维生素维生素E（400IU，睡前服用），睡前服用）透析前透析前2小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg 去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam)5-10mg，透析
10、前，透析前2小时服用小时服用 预防预防 4.心律失常及其处理 与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低 尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等 透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常
11、。透析律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段发生于此阶段 发生原因发生原因 4.心律失常及其处理 应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用受体阻断剂、利多受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等 高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖糖+胰岛素胰岛素 室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用室上性心律失常
12、可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮胺碘酮 药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器 必要时终止透析必要时终止透析 应急处理应急处理 4.心律失常及其处理 预防预防 去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养加强冠状动脉供血及心肌营养 血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压避免低血压、高血压 反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜
13、透析 5.失衡综合征及其处理 失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡 发生率发生率3.4%3.4%-20%20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾
14、衰竭患者；使用大诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长 其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿中毒而引发脑水肿 5.失衡综合征及其处理 透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高升高 透析动脉血透析动脉血pHpH值快速
15、纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pHpH值下降，值下降，脑细胞酸中毒加重脑细胞酸中毒加重 酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧致脑组织缺氧 发生原因发生原因 5.失衡综合征及其处理 降低血流速降低血流速 吸氧吸氧 50%葡萄糖葡萄糖4060ml或或2.53%盐水静注盐水静注 20%甘露醇快速静注甘露醇快速静注 必要时终止透析必要时终止透析 抽搐、昏迷者要保
16、持呼吸道通畅，给予相应处理抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理 应急处理应急处理 5.失衡综合征及其处理 首次诱导透析时间首次诱导透析时间2小时，血流量不超过小时，血流量不超过 200ml/min，BUN下降不超过下降不超过30%40%或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析，不能在诱导透析时使用低钠透析 应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器 透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致 提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度 预防预防 6.透析器反应及其处理 包括过敏性包括过敏性(A型型)和非特异型和非特异型(B型型)，因常出现在应用新，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生也有发生 A型反应发生率：型反应发生率：0.04，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后5至至30分分钟内，反应通常比较严重钟内，反应通常比较严重 B型反应发生率：型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后，发生于透析开始后60分钟内，分