1、血液透析技术简介血液透析技术简介 请认识我们自身的肾脏请认识我们自身的肾脏 肾脏是排泄器官,位于腹腔后壁、11胸椎至3腰椎间，长10cm、宽5cm、厚2-3cm、重250-300g。流入肾脏的血液是心输出量的1/41/5。肾脏基本结构与功能肾脏基本结构与功能 一个肾脏有100万个肾单位，由肾小球和肾小囊组成，血液流经肾小球时红血球和蛋白等大分子被留在血管内，其它小分子物质被滤过到肾小囊称为原尿流入肾小管。肾脏的最基本结构肾单位 一天约有150-180L的血液被滤过，生成的终尿仅有1-2L，可见原尿在肾小管流动的过程中有用的物质被重吸收了。当肾功能不全时 尿素氮 磷 肌酐 肌酸 尿毒症毒性物质
2、钾 血液透析是诸多血液净化治疗方法血液透析是诸多血液净化治疗方法中的一种中的一种 帮助肾脏功能衰竭患者清除体内滞帮助肾脏功能衰竭患者清除体内滞留的代谢产物、多余物质及体液留的代谢产物、多余物质及体液 是保护身体各个脏器，缓解症状延是保护身体各个脏器，缓解症状延长生命的重要手段长生命的重要手段 从从18301830年苏格年苏格兰化学家兰化学家Thomas Thomas GrahamGraham发现半透发现半透膜膜,逐渐发展到逐渐发展到后来的应用于医后来的应用于医学，直至目前较学，直至目前较为完善的治疗方为完善的治疗方法，人类经历了法，人类经历了一个多世纪的努一个多世纪的努力。力。血液透析治疗原理
3、 透析设备：透析机与透析液 水处理设备与精制水 透析耗材：透析器、回路 穿刺针 留置管 血液通路：长期通路、临时通路 介介 绍绍 内内 容容 半透膜原理透析 用半透膜制成中空纤维，10000-20000根为一束用特殊容器装制成透析器；使血液与透析液在膜两侧分别逆向流动；并相隔半透膜进行物质交换过程 血液透析治疗原理 物质转运机制 两种液体在膜的两侧流动过程中，在浓度梯度、压力梯度作用下，通过弥散和超滤作用使膜两侧物质进行交换，形成平衡；达到清除患者体内积蓄的中、小分子代谢产物及水分的目的。弥散 弥散 （diffusion)特性 两种溶液隔半透膜进行物质交换中-溶质的转运 溶质从高浓度向低浓度转
4、运 溶质分子量大比分子量小的运动速度慢 尿素分子量为60 （清除的有效率为75%，肌酐为60%）维生素B12分子量1355（清除率为25%）2微球蛋白分子量11800（清除率为0）弥散的影响因素 半透膜两侧溶液流动速度 QB200 400ml/min时，尿素清除率增加33%溶质的浓度梯度 膜厚度增加弥散阻力 膜孔数量少影响弥散效果 膜孔径小增加弥散阻力 超滤(ultrafiltration,UF)两种溶液隔半透膜进行物质交换中溶液转运 液体在压力梯度作用下通过半透膜 跨膜压（TMP）膜两侧压力的差：血液腔压力-透析液腔压力=跨膜压 中、小分子过膜速度与水分子相等，清除率相等，因此超滤能更好的清
5、除中分子物质。血液透析治疗的原理血液透析治疗的原理 中空纤维透析器，使血液与透析液以半透膜相隔，在分别流动的过程中通过弥散、渗透、超滤、压力梯度，使患者体内积蓄的中、小分子代谢产物及水分被清除。尿素氮、肌酐、肌酸、电解质：钾、钠、氯、钙、镁、葡萄糖、水溶性维生素 水 血液透析设备血液透析设备 透析机 透析器 透析液 水处理装置 血液透析机构成 动力系统 监护系统 报警应急系统 动力系统 血液侧：血液泵0-500ml/min、肝素泵0.1-2.0ml/h 透析液侧：浓度配比泵、输送泵、除气泵、加温装置等 血液透析机构成 监护系统 血液侧：静脉压、气泡检测、血容量监测、尿素清除率在线检测 透析液侧
6、：浓度检测、温度检测、跨膜压/负 压检测、漏血检测 报警应急系统 血泵停止：静脉压过低/过高、血液回路内气泡、血泵停转、停电等 血泵不停：肝素泵停止、透析液压、透析液浓度、温度、漏血、停水等 血液透析机基本性能 血液透析治疗的正常运转 透析液融合配比 各项安全检测 程序超滤 透析液配方透析 常规消毒 透析器及动静脉血液回路 血液透析器（人工肾）圆鼓型、平板型、积层型 中空纤维型 用半透膜制成中空纤维，10000-20000根 使血液与透析液以半透膜隔开逆向流动 通过弥散、超滤，使患者体内积蓄的中、小分子代谢产物及水分被清除。中空纤维内径185-300um 厚7-30um，截留分子量最大3500
7、0。血液透析器（人工肾）结构 在透析器内部 血液在中空纤维内 从动脉端 静脉端；透析液在中空纤维外 从静脉端 动脉端。透析器的膜材料 纤维素膜：棉花中纤维素提取 如纤维素膜、铜仿膜、皂化纤维素膜等 改良纤维素膜：纤维素聚合体羟基化 醋酸纤维素膜、双醋酸或三醋酸纤维素膜等 合成纤维素膜：纤维素膜形成时加入了三氨基酸化合物，增加了膜生物相容性 如合成纤维素膜、血仿膜 合成膜：高分子聚合膜经过亲水化处理 如聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯 膜等 普通透析器膜的性能 能够通过透析膜的物质：小分子：自由通过 代谢产物：BUN、Cr、CA 电解质：K、Na、Cl、Ca、Mg 营养物质：葡萄糖、水溶性V
8、itamin及水分 中分子：部分通过 Vitamin B12 不能通过透析膜的物质：大分子物质：蛋白质 有形成分：血细胞等 透析器的函数 物质转运面积系数KoA：指某透析器最大可能的尿素清除率（ml/min）一般透析器500-800 ml/min（体外值）超滤系数（Kuf）液体每小时每毫米汞柱通过透析膜的毫升数(ml/mmHg/H)透析器性能的识别 透析器面积：0.72.2M2 预冲量：40-160ml 超滤系数：5-83ml/mmHg.H 物质转运面积系数KoA：400-1500ml/min 尿素清除率：196-280ml (QB300ml)B12清除率：26-149ml(QB200ml)消
9、毒方式：ETO.GAM.STM 透析器的评价 透析器的清除率 生物相容性 超滤性能 预充血液容量 膜材料厚度 膜光滑度与残留血量 价格、耐用 血液透析液 血液透析治疗时，透析液成分与血浆除去蛋白后成分一致,渗透压与血浆一致。保存：透析原液A剂与碳酸氢钠B剂在浓缩状态下分别存放。使用：A、B（7%）剂在机器（个人用）或透析液配比装置内混合后，以精制水稀释后使用。比例：A：B：RO 1：1.26：3274 血液透析液配方 钠：135-145mEq/L 钾：0-4.0mEq/L 钙：2.5-3.5mEq/L 镁：0.5-0.75mEq/L 氯：98-124mEq/L 醋酸盐：2-4mEq/L 碳酸氢
10、盐：30-40mEq/L 葡萄糖：1g/L PH 7.1-7.3 透析液配制用水精制水 自来水膜过滤（去杂质）活性碳吸附（去内毒素、有机杂质、色素、氯胺等）树脂交换（去钙镁）生成软水 软化水逆渗透（去离子）精制水（RO）精制水透析 透析用水纯度对患者的影响 钙镁-硬水综合症 铜等金属离子-中毒、溶血 氮-血红蛋白血症 氯胺-溶血性贫血 铝、锡-运动障碍、脑病 氟-骨软化 血液透析治疗指征 各种原因造成的肾脏功能急性和慢性衰竭 肾脏功能指标：尿素氮70-100mg/dl(25-36mmol/L)肌酐清除率15-20ml/min.临床症状：心衰、肺水肿、电解质紊乱、尿毒症性心肌炎、消化道症状、出血
11、、神经系统症状、嗜睡等 生活障碍，不能自理等。血液透析治疗用-血管通路 直接动直接动、静脉穿刺静脉穿刺 临时性血管通路临时性血管通路 经皮中心静脉插管经皮中心静脉插管 血管通路血管通路 永久性血管通路永久性血管通路 自体血管动静脉内瘘自体血管动静脉内瘘 移植血管内瘘移植血管内瘘 长期留置导管长期留置导管 永久性血管通路-动静脉内瘘 动静脉内瘘穿刺 人工血管穿刺 颈内静脉置长期管 动静脉穿刺建立临时血管回路 血管通路的选择原则 临时性血管通路（应急手段）急性肾功能衰竭 药物中毒、抢救 等待肾移植、永久性血管通路成熟前的透析 临时需要进行其他血液净化方法治疗 (血液灌流,血浆置换等)补救治疗（肾移
12、植排异、腹膜透析患者 置管前与感染期）血管通路的选择原则血管通路的选择原则 永久性血管通路（长期治疗手段）慢性肾功能衰竭患者 无预期的等待肾脏移植患者 各种原因造成肾脏功能衰竭靠血液透析延续生命的患者 长期维持性血液透析的患者 血液透析治疗中抗凝药物血液透析治疗中抗凝药物 肝素钠 低分子肝素钙 速碧林（0.3、0.4ML）法安明（5000u）肝素钠的使用 肝素化方法：首次量15-25mg 维持量5mg/ml/h 半衰期30-120min（患者体内）低分子肝素钙应用低分子肝素钙应用 使用剂量：65IU/Kg 常用剂量：0.3ml；0.4ml；0.6ml；5000IU 透析开始时一次性使用 血液透析治疗中凝血因素血液透析治疗中凝血因素 血液流量不足，流速过低 血细胞比容过高 治疗中血液回路的再循环 超滤速度过快，除水过多 人为失误（未给与、过量）血液透析治疗中凝血观察血液透析治疗中凝血观察 血流不畅，静脉压升高 血色变深发黑 血液回路的某部位出现血凝块 透析器有条索状黑影 血液透析治疗中凝血评价血液透析治疗中凝血评价 一级：透析器中凝血的中空纤维束少于10%二级：少于50%三级：多于50%