1、西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 -李侠李侠 血液透析中抗凝剂选用血液透析中抗凝剂选用 为什么要抗凝？为什么要抗凝？在血液透析中，患者的血液必须经过内瘘针（中心静脉导管）、血液回路，透析器等材料。当血液接触这类材料的表面时，可引法凝血过程，致透析器或血液回路部分闭塞或效能降低，甚至无法透析。当血液流量降低、血球压积偏高、高超滤，以及透析过程中输血或血制品时，更易发生。透析器材相容性的优劣也是重要的影响因素。因此在血液透析过程中，常常需要应用抗凝技术和抗凝剂。抗凝的影响抗凝的影响 有效的抗凝 无效的抗凝 有效的抗凝有效的抗凝 1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤
2、器的使用寿命 无效的抗凝无效的抗凝 1 超滤率下降 2 滤器凝血 抗凝的目的抗凝的目的 1 1 减少膜接触反应 2 2 维持滤器的功能完整性 3 3 血管通路的有效性 4 4 影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合 理想的抗凝目标理想的抗凝目标 1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行 体外循环促进凝血的因素 低血容量低血容量 高血细胞比容高血细胞比容 高超滤率高超滤率 透析通路再循环透析通路再循环 透析中血液、血液制品或脂肪制剂的输注透析中血液、血液制品或脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）液振荡
3、）理想抗凝剂的特点理想抗凝剂的特点 用量小，维持体外循环有效时间长 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 药物作用时间短，且局限于滤器内 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副作用 可有相应的拮抗药 目前常用的抗凝方法目前常用的抗凝方法 普通肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 无肝素透析 其他抗凝方法 肝素的抗凝原理肝素的抗凝原理 肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，从而使血液不发生凝固。肝素的半衰期为378分钟，但个体差异 较大，3-4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。低分子抗凝低分子抗凝 低
4、分子肝素是肝素的有效片段，由SH酸解/分级分离而得 半衰期4-5H 机理：抑制Xa,XIIa和血管舒缓素，促进纤溶，降低血粘度 常用制剂：低分子肝素钠（钙）、速碧林、齐征 普通肝素的缺点普通肝素的缺点 低分子肝素的优点低分子肝素的优点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。影响脂质代谢 干扰血小板功能 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小 无肝素透析无肝素透析 应用指征：1.活动性出血，有高危出倾向的患者。2.应用肝素有禁忌征者。透前准备 1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量
5、 不足引起凝血。2.内瘘穿刺，透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500ml生理盐水+肝素2500u）并循环15min-30min。3.选择生物相容性好的合成膜。4.专人观察和护理。其它抗凝方法其它抗凝方法 枸橼酸钠抗凝法 前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体 枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 原理 枸橼酸与钙离子的合成络合物，使血Ca2+下降，当血钙下降30%即有明显的抗凝血作用 适应症 1 高危出血患者、术后三天内、活动性出血者 2 有高度凝血障碍者 3 对肝素过敏者 枸橼酸抗凝的优缺点枸橼酸抗凝的优缺点 优点 1 抗凝可靠，不需要高血流量 2 枸橼酸半衰期短，代谢物对人体无害 3 凝血发生率及出血发生率均低 缺点 1 方法繁杂，需反复测血钙及ACT 2 可发生高钠、低钙及碱中毒 小结小结 抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。