1、血液透析病人规范化抗凝 中南大学湘雅医院血液净化中心 宋加荣 抗凝的重要性 有效抗凝的影响 1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命 无效抗凝的影响 1 超滤率下降 2 滤器凝血 抗凝目的 1 1 减少膜接触反应 2 2 维持滤器的功能完整性 3 3 血管通路的有效性 4 4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合 理想抗凝目标 1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行 Adapted from:Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.血小板聚集血小
2、板聚集 牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附 不可逆的粘附不可逆的粘附 盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图 活化的血小板聚集纤维蛋白条带活化的血小板聚集纤维蛋白条带 流动的盘流动的盘状血小板状血小板 滚动的球形滚动的球形血小板血小板 半球形血小板半球形血小板 平铺的血小板平铺的血小板 体外循环与凝血体外循环与凝血 体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集 凝血凝血 血浆蛋白附着血浆蛋白附着 产生血栓素产生血栓素A2A2，激活凝血级联反应
3、激活凝血级联反应 体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素 低血容量低血容量 高血细胞比容高血细胞比容 高超滤率高超滤率 透析通路再循环透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效 时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容 性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 目前常用的抗凝
4、方法 1普通肝素抗凝法 2.低分子肝素抗凝法 3.无肝素透析 4.其他抗凝方法 1、肝素 肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和von Willebrand 因子）肝素的结构 平均分子量为 12,000 道尔顿 由40-45个糖基单位组成 常规肝素抗凝法 分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h)。监测APTT、ACT延长基础值的8
5、0 普通肝素透析的个体化 在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方 普通肝素的缺点 低分子肝素优点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。影响脂质代谢 干扰血小板功能 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小 2.低分子肝素抗凝法 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会-欧洲血透和欧洲血透和移植协会）移植协会）指南明确指出指南明确指出:“LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透”比普通肝素更
6、适宜血透”血透时预防血凝块形成 体重(kg)血透开始时注射速碧林剂量 250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器 4.其他抗凝方法 枸橼酸钠抗凝法 前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体 指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）指南5.4：肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）小 结 抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。