1、 张宏张宏 日照市人民医院血液净化科日照市人民医院血液净化科 二二0一二年四月一二年四月 血液透析的应急预案血液透析的应急预案 血液透析并发症的应急预案血液透析并发症的应急预案 血液通路异常的应急预案血液通路异常的应急预案 其他意外情况的应急预案其他意外情况的应急预案 血透并发症的应急预案血透并发症的应急预案 低低 血血 压压 肌肉痉挛肌肉痉挛 透析器首次使用综合征透析器首次使用综合征 热源反应热源反应 失衡综合征失衡综合征 血管通路异常的应急预案血管通路异常的应急预案 动静脉内瘘渗血动静脉内瘘渗血 动静脉内瘘血流量不足动静脉内瘘血流量不足 动静脉内瘘血栓形成动静脉内瘘血栓形成 中心静脉置管血
2、流量不足中心静脉置管血流量不足 其他异常情况的应急预案其他异常情况的应急预案 停电的应急预案停电的应急预案 停水的应急预案停水的应急预案 空气栓塞的应急预案空气栓塞的应急预案 透析器凝血的应急预案透析器凝血的应急预案 一、血液透析低血压的应急预案一、血液透析低血压的应急预案 临床症状临床症状 少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数 病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼 痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律
3、失痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失 常及心绞痛。常及心绞痛。根据发生的时间分为根据发生的时间分为：透析早期、中期、晚期低：透析早期、中期、晚期低血压。血压。年老体弱；年老体弱；血流动力学稳定性差的血流动力学稳定性差的 透析诱导期患者透析诱导期患者 透析早期低血压透析早期低血压 发生原因发生原因 常见病人常见病人 预防处理预防处理 体外循环血流量体外循环血流量 突然增加；突然增加；血管收缩反应性低；血管收缩反应性低；引起有效循环引起有效循环 血容量不足血容量不足 给预充盐水；给预充盐水；血泵逐渐加速；血泵逐渐加速；超滤从零开始超滤从零开始 逐渐加大。渐加大。透析中期低血压透析中期低血
4、压 发生原因发生原因 常见病常见病人人 预防处理预防处理 超滤过量引起超滤过量引起 有效血容量减少有效血容量减少 血浆渗透压改变血浆渗透压改变 自主神经病变自主神经病变 血管收缩力降低血管收缩力降低 内分泌因素内分泌因素 醋酸盐不耐受醋酸盐不耐受 药物药物 严密观察病情严密观察病情 钠曲线的调整钠曲线的调整 温度调控温度调控 病因治疗病因治疗 HFHF、SUD SUD 体重增长过多体重增长过多 透析前血压偏透析前血压偏低者低者 心功能不良、心功能不良、心包积液心包积液 透析后期低血压透析后期低血压 发生原因发生原因 常见病人常见病人 预防处理预防处理 超滤过多超滤过多;干体重增加干体重增加;透
5、析前服降压药物，透析前服降压药物，降低了机体对容量减降低了机体对容量减少引起的缩血管反应少引起的缩血管反应;透析中大量进食透析中大量进食.超滤曲线个体化；超滤曲线个体化；调整电解质平衡；调整电解质平衡；调整降压药的用量；调整降压药的用量；输血、输液；输血、输液；治疗原发病；治疗原发病；控制透析间期体重增长；控制透析间期体重增长；透析后期限制进食量。透析后期限制进食量。体重增长过多体重增长过多 严重贫血严重贫血 透析中大量进食患者透析中大量进食患者 透析中低血压的紧急处理透析中低血压的紧急处理 减慢血流量减慢血流量 停止超滤停止超滤 取仰取仰 卧位卧位 快速输液或白蛋白快速输液或白蛋白 低血压的
6、应急处理低血压的应急处理 1、减慢血流量；减慢血流量；2 2、停止超滤；、停止超滤；3 3、患者取仰卧位，床脚抬高，增加回心血量；、患者取仰卧位，床脚抬高，增加回心血量；4 4、静脉端快速输液、静脉端快速输液、50%50%葡萄糖、白蛋白；葡萄糖、白蛋白；5 5、有水肿者，经上述处理无效可用升压药；、有水肿者，经上述处理无效可用升压药；6 6、必要时结束透析。、必要时结束透析。反复发生低血压应评估以下因素反复发生低血压应评估以下因素 1.1.干体重设定是否太低，试图精确确定干体重，干体重设定是否太低，试图精确确定干体重，如血心房利钠肽生物阻抗血容量监测如血心房利钠肽生物阻抗血容量监测 2.2.在
7、透析前使用短效降压药在透析前使用短效降压药 3.3.超滤率设定是否合适超滤率设定是否合适 4.4.透析间期患者体重增加太多透析间期患者体重增加太多 5.5.透析液钠含量透析液钠含量 6.6.使用醋酸盐透析液使用醋酸盐透析液 7.7.透析液温度高透析液温度高 8.8.贫血严重贫血严重 9.9.透析中进食透析中进食 原原 因因 预防处理预防处理 二、肌肉痉挛的应急预案肌肉痉挛的应急预案 超滤过多过快细胞外液迅速减少;低钠血症；呼吸性碱中毒；尿毒症性多发性神经病变;低钙血症。注意观察和及时修正干体重；两次透析间期体重的变动尽可能减少（不超过体重的5%）；透析液钠不低于135mmol/L;调整超滤速度
8、和超滤量；静脉注射高渗盐水或生理盐水；静脉注入高渗葡萄糖液体。三、首次使用综合征的应急预案三、首次使用综合征的应急预案 首次使用综合征是使用新透器发生的一组首次使用综合征是使用新透器发生的一组 症候群，分症候群，分过敏性（过敏性（A A）型）型和和非特异性（非特异性（B B）型型。A 型型 发生原因发生原因 临床症状临床症状 应急处理应急处理 环氧乙烷残留环氧乙烷残留 透析器与管路内含透析器与管路内含毒性物质的释放毒性物质的释放 透析液的污染透析液的污染 透析后几分钟发生，透析后几分钟发生，突出特点：呼吸困难，突出特点：呼吸困难，内瘘部位及全身有发热内瘘部位及全身有发热感可突发心脏骤停，甚感可
9、突发心脏骤停，甚至死亡。轻者有瘙痒、至死亡。轻者有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流鼻涕、荨麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹部痉挛。腹部痉挛。立即停止透析，夹立即停止透析，夹住血液管道，丢弃住血液管道，丢弃透析器及管道内的透析器及管道内的血液，必要时给予血液，必要时给予肾上腺素、抗组胺肾上腺素、抗组胺药和激素等药物治药和激素等药物治疗。疗。B 型型 发生原因发生原因 临床症状临床症状 应急处理应急处理 透析开始数分钟或透析开始数分钟或数小时出现背痛或数小时出现背痛或胸痛胸痛 病因不清，可能与补病因不清，可能与补体激活有关体激活有关.不必终止透析，吸氧防止心肌缺血，多数病人1小时后可自行缓解 透析器首次使用综合征的预
10、防措施透析器首次使用综合征的预防措施 预预 防防 新透析器闭路循环新透析器闭路循环 透析器冲洗彻底透析器冲洗彻底 避免透析液污染避免透析液污染 新透析器复用处理新透析器复用处理 四、透析中致热原反应的应急预案四、透析中致热原反应的应急预案 致热原：致热原：是引起透析患者发热的物质，主要包是引起透析患者发热的物质，主要包 括革兰氏阴性杆菌内毒素及其碎片，内毒素不能通括革兰氏阴性杆菌内毒素及其碎片，内毒素不能通 过透析膜，但它的碎片可以通过透析膜，引起患者过透析膜，但它的碎片可以通过透析膜，引起患者 发热寒战等症状发热寒战等症状。临床表现临床表现 热源反应特点：热源反应特点：a.a.透析前不发热，
11、透析开始后透析前不发热，透析开始后1 1小时左右出现发冷、小时左右出现发冷、寒战，继而发热，体温在寒战，继而发热，体温在3838以上以上 ；b.b.持续数小时后，体温自动恢复正常。持续数小时后，体温自动恢复正常。原原 因因 预防处理预防处理 透析中致热原反应的应急预案透析中致热原反应的应急预案 复用透析器消毒不充分（禁止手工复用）透析器冲洗不彻底，消毒液残留 水处理系统没有定期消毒，透析液污染 执行无菌操作不严格 严格无菌操作程序 使用全自动或半自动复用机复用透析器，有 容量监测、压力监测 反渗水，透析液定期监测细菌数达标 透析器具冲洗要彻底 抗组织胺类药物或激素应用及对症处理 治疗原发病 五
12、、失衡综合征的应急预案五、失衡综合征的应急预案 临床表现临床表现 1.1.轻度：透析后头痛、乏力、轻度：透析后头痛、乏力、倦怠、烦躁不安、睡眠障碍、倦怠、烦躁不安、睡眠障碍、恶心、呕吐、轻度肌肉痉挛，多数病人血压升高。恶心、呕吐、轻度肌肉痉挛，多数病人血压升高。2.2.中度：肌肉间歇性痉挛，扑翼样震颤，定向力丧失，嗜睡。中度：肌肉间歇性痉挛，扑翼样震颤，定向力丧失，嗜睡。3.3.重毒：惊厥、精神异常、昏睡。重毒：惊厥、精神异常、昏睡。发生机理发生机理 是由于脑水肿，颅内压增高引起。是由于脑水肿，颅内压增高引起。1.1.尿素失衡，血脑屏障内的尿素高于血液側致颅内压升高。尿素失衡，血脑屏障内的尿素
13、高于血液側致颅内压升高。2.PH2.PH失衡，酸血症纠正过快，致血脑屏障内外的失衡，酸血症纠正过快，致血脑屏障内外的HCOHCO3 3和和PCOPCO2 2急剧变化。急剧变化。3.Na+3.Na+失衡，低钠透析。失衡，低钠透析。4.4.中分子物质失衡（同尿素失衡）。中分子物质失衡（同尿素失衡）。5.5.脑缺氧。脑缺氧。原原 因因 预防处理预防处理 失衡综合征的应急预案失衡综合征的应急预案 高氮质血症;诱导期透析使用大面积，高效率的透析器;急性肾衰或小儿肾功能衰竭;慢性透析间隔时间太长，透析不充分;体液潴留过多，透析中体液急剧变化.诱导期使用小面积、低效率的透析器;首次低血流量，短时间从2小时开
14、始，增加透析频率,连日进行。提高血浆渗透压，采用高钠的透析液。选择适当的血液净化方法:血液滤过或腹膜透析。抽搐或痉挛时肌注或静注安定5-20mg或巴比妥类药物。原因原因 预预 防防 患者有出血倾向，凝血机制障碍 穿刺方法不当:纽扣眼穿刺 肝素用量不当 六、内瘘穿刺点六、内瘘穿刺点渗血渗血的应急预案的应急预案 密切观察,及时处理 肝素应用个体化 避免纽扣眼穿刺，进行绳梯式穿刺 避免在假性动脉瘤处穿刺 内瘘血管渗血的处理 原因原因 预防处理预防处理 七、内瘘血管七、内瘘血管血流量不足血流量不足的应急预案的应急预案 单位时间内超滤速度过快引起的血容量不足、低血压最常见；各种原因引起的寒战时，血管收缩
15、；动静脉内瘘成熟不良；穿刺针位置不良。立即减慢血流量，暂时停止超滤；调整穿刺针位置：内瘘处进行热敷；如果发生在透析后期，应待血压、血流量恢复正常后拔针，以免内瘘闭塞。原原 因因 八、内瘘血管八、内瘘血管血栓形成血栓形成的应急预案的应急预案 动静脉内瘘受压 内瘘提前使用 过度脱水、低血压 血液粘稠度高 内瘘无杂音及震颤 可出现栓塞处疼痛 临床表现临床表现 内瘘血栓形成的应急预案内瘘血栓形成的应急预案 预防处理预防处理 1.避免压迫（勿戴较重的东西、手枕于头下、测量血压等）避免压迫（勿戴较重的东西、手枕于头下、测量血压等）2.2.内瘘成熟后穿刺内瘘成熟后穿刺,不过早穿刺；不过早穿刺；3.3.采用绳
16、梯式穿刺，避免钮扣眼穿刺采用绳梯式穿刺，避免钮扣眼穿刺,预防假性动脉瘤形成预防假性动脉瘤形成 4.4.禁止用手术侧静脉注射或输液；禁止用手术侧静脉注射或输液；5.透析后压迫止血时间透析后压迫止血时间15152020分钟，点状压迫分钟，点状压迫,压力适中；压力适中；6.6.透析中后期防止低血压；透析中后期防止低血压；7.7.根据患者凝血情况调节肝素用量；根据患者凝血情况调节肝素用量；8.8.时常检查内瘘有无震颤、杂音、出血，有异常及时就诊；时常检查内瘘有无震颤、杂音、出血，有异常及时就诊；9.9.加强患者的宣教，保持内瘘局部清洁干燥，经常握拳锻炼加强患者的宣教，保持内瘘局部清洁干燥，经常握拳锻炼内瘘肢体；内瘘肢体；10.10.血栓发生在血栓发生在6 6小时之内用尿激酶溶栓；小时之内用尿激酶溶栓；九、中心静脉置管血流量不足的应急预案中心静脉置管血流量不足的应急预案 发生的原因：发生的原因：1.1.导管贴壁；导管贴壁；2.2.导管血栓形成导管血栓形成;3.3.导管扭曲打折；导管扭曲打折；4.4.导管脱出；导管脱出；中心静脉置管血流量不足的应急预案中心静脉置管血流量不足的应急预案 预防处理预防