1、 血液透析的若干问题血液透析的若干问题 咸水沽医院急诊科咸水沽医院急诊科 血液流速血液流速 （1 1）普通透析：）普通透析：220220240240ml/minml/min 心衰、休克、低血压患者：心衰、休克、低血压患者：180180200200ml/minml/min 血管条件不好者：血管条件不好者：180180200200ml/minml/min 开始透析和结束透析时：开始透析和结束透析时：50508080ml/minml/min （2 2）床旁单纯超滤：床旁单纯超滤：100100ml/minml/min （3 3）血浆置换：血浆置换：100100ml/minml/min （4 4）血液滤
2、过：血液滤过：200200-300300ml/minml/min （5 5）血液灌流：血液灌流：200200ml/minml/min 肝素应用肝素应用 1、体外循环促进凝血的因素、体外循环促进凝血的因素 低血流量低血流量 高血细胞比容高血细胞比容 高超滤率高超滤率 透析通路再循环透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注 使用动静脉壶使用动静脉壶 2、体外循环凝血征象、体外循环凝血征象 血液发黑血液发黑 透析器中有阴影或黑色条文透析器中有阴影或黑色条文 动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器 透析器动
3、脉端出现凝血透析器动脉端出现凝血 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分壶而倒灌入管路部分 3、操作过程中引起凝血的因素：、操作过程中引起凝血的因素：透析器预冲透析器预冲 透析器中留有气泡透析器中留有气泡 肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分 肝素应用肝素应用 首剂量不足首剂量不足 肝素泵设置不正确肝素泵设置不正确 肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟 肝素管路上的夹子未打开肝素管路上的夹子未打开 给首剂量后全身肝素化时间不足给首剂量后全身肝素化时间不足 血管通路血管通路 穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足穿刺
4、针或导管未支部家或凝血引起血容量不足 穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 4 4、肝素过敏反应及并发症、肝素过敏反应及并发症 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹潮红、皮疹 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血低血钾、出血 5.5.普通肝素：普通肝素：（1 1）常规肝素治疗：）常规肝素治疗：配制：配制：NS18ml+NS18ml+肝素肝素2 2mlml（100mg10
5、0mg）共共2020mlml即（即（5 5mg/mlmg/ml）静脉端预冲静脉端预冲4 4-5 5mlml（2020-25mg25mg）肝素泵肝素泵1 1ml/h(5mg/h)ml/h(5mg/h)有出血倾向者有出血倾向者0.50.5ml/h(2.5mg/h)ml/h(2.5mg/h)透析结束前透析结束前1 1小时，停用肝素小时，停用肝素 （2 2）小剂量肝素化技术）小剂量肝素化技术 预冲：静脉管路注入，首剂预冲：静脉管路注入，首剂6 6mgmg 肝素泵：透析肝素泵：透析5 5mg/hmg/h 适用于：轻度出血风险患者。适用于：轻度出血风险患者。根据患者情况调整肝素用量根据患者情况调整肝素用量
6、 6.6.低分子肝素钠：低分子肝素钠：法安明、速避凝、克塞、苏可诺法安明、速避凝、克塞、苏可诺 透析开始时，血管动脉端一次注入透析开始时，血管动脉端一次注入100100AxalU/kgAxalU/kg，(约约50005000AxalU)AxalU)透析中不再增加剂量透析中不再增加剂量 出血倾向患者：减量至双侧血管通路出血倾向患者：减量至双侧血管通路5050AxalU/kgAxalU/kg（约约25002500AxalUAxalU）或单侧血管通路或单侧血管通路7575AxalU/kgAxalU/kg（约约45004500AxalUAxalU）7 7.无肝素透析：无肝素透析：NSNS500500m
7、l+ml+肝素肝素4 4mlml预冲管路预冲管路，再用再用NSNS500500mlml彻底彻底冲洗后透析冲洗后透析 以后每以后每2020-3030分钟用分钟用NSNS100100mlml快速冲洗透析器快速冲洗透析器1 1次次。冲洗盐水量记入超滤量中冲洗盐水量记入超滤量中 无肝素透析的适应症无肝素透析的适应症 心包炎心包炎 近期外科手术，有出血风险近期外科手术，有出血风险 凝血系统疾病凝血系统疾病 血小板减少血小板减少 颅内出血颅内出血 活动性出血活动性出血 8.8.局部局部肝素化：肝素化：透析器前：肝素泵透析器前：肝素泵4 4-5 5mg/hmg/h 透析器后：注射泵给予鱼精蛋白透析器后：注射
8、泵给予鱼精蛋白 急肾衰：肝素：鱼精蛋白急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1=1：1 1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1=1：1.21.2-1.51.5 备注备注1 1：妇女月经期透后给予鱼精蛋白中和肝素：妇女月经期透后给予鱼精蛋白中和肝素 备注备注2 2：反跳现象：肝素：反跳现象：肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解 较肝素快，使肝素抗凝作用在先，出现较肝素快，使肝素抗凝作用在先，出现 出血出血 血管通路血管通路 1.常用通路常用通路 临时性单针双腔导管，推荐颈内静脉穿刺临时性单针双腔导管，推荐颈内静脉穿
9、刺 半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管 内瘘内瘘 2.导管感染的处理导管感染的处理 1、导管出口部感染：、导管出口部感染：表现：导管出口皮肤或隧道表面红肿热，并由脓性分泌物表现：导管出口皮肤或隧道表面红肿热，并由脓性分泌物 治疗：治疗：应定时消毒、换药、口服抗生素应定时消毒、换药、口服抗生素 2、隧道感染：、隧道感染：表现：皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物表现：皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物 治疗：必须使用抗菌素治疗：必须使用抗菌素2周，必要时拔管周，必要时拔管 3、导管内细菌繁殖致全身感染、导管内细菌繁殖致全身感染 表现：血液透析开始表现：血液透析开始
10、1小时，出现寒战、发热小时，出现寒战、发热 治疗：长期留置道关须抗菌治疗治疗：长期留置道关须抗菌治疗1014天，无效必须拔管天，无效必须拔管 必要时拔管后继续使用抗菌素必要时拔管后继续使用抗菌素1周周 临时导管直接拔除，给与抗菌治疗临时导管直接拔除，给与抗菌治疗 3.血管内瘘的并发症血管内瘘的并发症 出血出血 血栓血栓 感染感染 静脉盗血综合症：静脉盗血综合症：表现表现:瘘口动脉远端低灌注，引起手部发冷、疼痛、麻木瘘口动脉远端低灌注，引起手部发冷、疼痛、麻木 无力、浮肿、紫绀无力、浮肿、紫绀 治疗治疗:轻度：轻度：1个月可自行改善，重者需手术治疗个月可自行改善，重者需手术治疗 血管狭窄血管狭窄
11、 血管瘤血管瘤 肿胀手综合症：肿胀手综合症：表现表现:静脉回流障碍静脉回流障碍 治疗治疗:早期：通过握拳增加回流，长期：手术早期：通过握拳增加回流，长期：手术 心力衰竭心力衰竭 3 3、透析时间：透析时间：首次透析：为防止失衡综合症首次透析：为防止失衡综合症2 2小时小时,连续连续3 3天天 以后透析可根据病人情况每周以后透析可根据病人情况每周1 13 3次次，每次每次3 34 4小时小时 急性肾衰常常需要每周急性肾衰常常需要每周45次的透析治疗。次的透析治疗。4 4、EPOEPO的应用的应用 促红细胞生成素：济脉欣促红细胞生成素：济脉欣、利血宝利血宝、宁红欣宁红欣 30003000u u皮下
12、注射或缓慢静注皮下注射或缓慢静注2 2次次/周周 至血球压积升至至血球压积升至3030volvol%或血红蛋白升至或血红蛋白升至1010g/dlg/dl，减量至原来剂量的减量至原来剂量的2 2/3 3维持维持 血压血压160160/8080mmHgmmHg以下方可注射促红素以下方可注射促红素 5 5、门诊透析医嘱：、门诊透析医嘱：透析种类及时间透析种类及时间 透析液透析液 抗凝方法抗凝方法 超滤器超滤器 例如：普通血液透析例如：普通血液透析4小时、小时、K+2.0碳酸透析碳酸透析液、普通肝素抗凝、超滤液、普通肝素抗凝、超滤3000mL.6 6、超滤量：（目前体重、超滤量：（目前体重-干体重）干
13、体重）+200+透析透析过程中饮水、饭量过程中饮水、饭量 7 7、门诊透析接诊程序：（首次接诊建立透析病历）、门诊透析接诊程序：（首次接诊建立透析病历）称体重称体重 计算超滤量计算超滤量 测血压、心率（收缩压测血压、心率（收缩压170170mmHgmmHg和（或）和（或）8080mmHgmmHg暂不上机暂不上机 填表填表 抗凝方案（询问有无出血倾向，有出血倾向者减少肝素用量）抗凝方案（询问有无出血倾向，有出血倾向者减少肝素用量）必要的实验检查（生化一月一次必要的实验检查（生化一月一次,胸片三月一次）胸片三月一次）开透析医嘱开透析医嘱 透析过程中每小时一次测血压、心率一次，填表透析过程中每小时一次测血压、心率一次，填表 结束后：称体重、测血压、心率结束后：称体重、测血压、心率 记录病程记录病程 8 8、门诊透析病程记录、门诊透析病程记录 例如：患者于上（下）午行普通血液透析治疗，例如：患者于上（下）午行普通血液透析治疗，历时历时4小时，内瘘（永久性双腔导管、临时双腔小时，内瘘（永久性双腔导管、临时双腔导管），费森尤斯导管），费森尤斯4008B机，低钾碳酸透析液，机，低钾碳酸透析液，钾钾2.0，普通肝素抗凝，超滤，普通肝素抗凝，超滤3000ML，过程顺利。过程顺利。谢谢！谢谢！