1、血液透析方式的选择和 透析充分性 Renal Replacement Therapy Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis(pericarditis or pleuritis)Uremic sensory or motor
2、neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis(pH 7.3)not controlled with alkali therapy.1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者 1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者 1966年，Brescia-Cimeno建立了
3、A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study,DOPPS)血液透析方式血液透析方式 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）CRRT 血液滤过血液滤过 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 原理：对流 滤过率达60-90ml/min 补充置换液：前稀释40L，后稀释20L 不加透析液 中大分子清除优于HD HF适应症
4、适应症 高血容量、严重心力衰竭 顽固性高肾素性高血压 低血压 尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病 血液透析滤过血液透析滤过 原理：对流和弥散 同时加透析液和置换液 结合HF和HD的优点 CRRT 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流 利用动脉-静脉压差或血泵 透析液流量为 8001000 mL/h (HD：500 800 mL/min)在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD）Bellomo R.et al,ICM25:781-189(1999)CRRT-方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD)
5、溶质清除多 超滤量大 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质清除多 超滤量最大 CRRT的优点 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复 CRRT的指征 复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 适应症适应症 ARF急性肺水肿、脑水肿 心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF ARF需全静脉营养 ARF合并多脏器功能衰竭
6、 CRRT与IRRT的比较 CRRT*血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7 尿量减少10 FENa减少12 IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25 尿量减少50 FENa减少46 上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。CRRT与IRRT的比较(续)CRRT 更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时 IRRT 差 峰谷式 每日透析34小时 每日透析68小时 CRRT与IRRT的比较(续)足够的透析剂量足够的透析剂量 超滤 1升/hr 2升/hr 34hr
7、/日 68hr/日 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 *缺乏严格的对照研究缺乏严格的对照研究*病情复杂。病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、败血症、自身防御机制丧失、免疫失调。免疫失调。CRRTCRRT是否降低了病人的死亡率？是否降低了病人的死亡率？尚无结论尚无结论 常规血液透析常规血液透析 血管通路血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺 常规血液透析常规血液透析 原理：弥散和对流 清除小分子溶质，如电解质及分子量25%8.轻微肾性骨病 9.周围神经传导速度和脑电图正常 10.Kt/V1.3,nPC
8、R1.1g/kg/d 评价血透充分性的指标评价血透充分性的指标 临床评价 客观检查 体重、血压、实验室检查 测定溶质清除的量 测定小分子清除 测定血透量的指标 多少量合理？Urea 毒性低 分子量小：60-dalton 水溶性，广泛分布于全身水中 透析可清除 作为其它尿毒症毒素的代表，测定透析充分性！尿素减低率尿素减低率(URR)透前BUN透后BUN URR=透前BUN 缺点：营养状态 尿素清除指数尿素清除指数Kt/V K:透析器对尿素的清除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)Daugirdas II公式公式 Kt/V=-ln(R-0.008t)+(
9、4-3.5R)UF/W ln：自然对数 R：透后BUN/透前BUN t：透析时间(小时)UF：超滤量(升)W：患者透后体重(kg)蛋白分解率蛋白分解率 PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti:两次透析间期时间，min nPCR=PCR/标准体重 蛋白分解率蛋白分解率 NPCR1.1g/Kg.d NPCR=1.2 URR=65%血液透析方式的选择和 透析充分性 透析充分标准透析充分标准 KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70%CCR50L/周/1.73m2 营养状况良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/K
10、g.d 临床评估：达至干体重；患者感觉良好 长期透析并发症少 制定透析剂量制定透析剂量 尿素减低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V 影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素 1.血管通路及重复循环 2.透析膜面积，溶质清除率及生物相容性 3.透析器复用 4.残余肾功能 5.血流量 6.透析液流量 7.治疗时间 8.治疗频率 影响影响Kt/V值的判定值的判定 透后BUN的取样 透后透后BUN反跳反跳 血管通路再循环 心肺再循环 血管通路再循环血管通路再循环 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端 可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管 发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%
11、以上 血透停止，入口再循环即停止（20秒）血管通路再循环血管通路再循环 常见于 泵速动脉血流速，内瘘血流不足 吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻 动静脉穿刺点距离：10cm 透析管路的反向使用 校正方法校正方法 动-静脉内瘘：泵速降至50-100ml/min，维持12分钟后取血 动脉端取样 中心静脉置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血 减少重复循环的措施减少重复循环的措施 1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反 心肺再循环心肺再循环 发生于透后2-3分钟 指通过静脉端回心
12、血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。当使用深静脉插管时，不存在。占透后BUN反跳的15%。影响透析充分的一些因素影响透析充分的一些因素 透析处方不充分，发生于V过大的患者 体重81kg 血管通路有问题 血流量低，瘘的再循环 治疗时间缩短 患者依从性差 凝血 复用 如何达到透析充分如何达到透析充分 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析时间或透析次数 增加透析血流量 处量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生 透析膜对透析充分性的影响透析膜对透析充分性的影响 1.膜面积(1.52.0m2)2.膜对溶质的清除率 3.透析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释
13、放 透析液诱导的细胞因子释放 影响血透充分性的其他因素影响血透充分性的其他因素 1.残余肾功能 2.血流量(ml/min)=体重(kg)4 3.透析液流量 500800ml/min 4.透析时间 46小时/透析 5.透析频率 23次/周 透析充分透析充分-预后预后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析中的低血压血液透析中的低血压 发生率2030%低血压原因低血压原因 血容量迅速下降 干体重设置不当，脱水过多 超滤率过快 使用低钠透析液 血管反应性变化 透析液温度：3738 透析液钙浓度下降 透析过程中进食 自主神经病变 血
14、管活性物质的使用 心脏病变 低血压的预防低血压的预防 确定理想的干体重 超滤量要适当，控制透析间期体重增长 避免使用低钠透析液及低钙透析液 透析前停服一次降压药 与进食有关者避免进食 低温透析：35 改为HF或HDF 可调钠透析 低血压的治疗低血压的治疗 让患者平卧 降低血流量跨膜压 200ml NS快速输入 DM患者警惕低血糖问题 若血压无反应，停止透析 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(19601990)1.依赖输血或红细胞悬液 Hct 15%25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高 2.雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平 3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分
15、别克隆成功人EPO基因 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(19601990)4.1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人 5.19871988年，Amgen 期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效 6.1989年1月6日，FDA批准Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(1990至今至今)1.纠正肾性贫血的目标值，Hct30%36%2.剂量依赖性，但存在个体差异 3.给药途径：SC比IV好 4.给药次数：IV 3/w，SC 12/w 有效后减少用量或次数，但不停药 停药后，Hct下降更快(内源性EP
16、O受抑)5.对EPO反应差的原因 缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因)口服补铁往往无效，需静脉补铁 感染：EPO低反应的主要原因，最难处理 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗(1990至今至今)营养不良的分类营养不良的分类 蛋白质 1,25(OH)2D3 能量 铁 维生素B 肉毒碱 叶酸 锌和其他微量元素 蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition,PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%75%，平均40%。ESRD病人蛋白质能量营养状态的病人蛋白质能量营养状态的 实用性测定指标实用性测定指标 营养状况 指 标 饮食 nPCR 饮食日记/面询 内脏蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 身体质量和组分 总体评价 主观综合性营养评估法(SGA)身体质量 身体质量指数 平常体重百分数 标准体重百分数 肌肉质量 血清肌酐 肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪 皮肤皱折厚度 标准等式和列线图 血透病人摄入不足的原因血透病人摄入不足的原因 尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食不足 社会心理和社会经济因素 伴发疾病 胃肠道 心血管 感染-