1、贾建平贾建平 首都医科大学宣武医院神经科首都医科大学宣武医院神经科 Email: 血管性痴呆 一、历一、历 史史 回回 顾顾 15941594年，年，Jasode Pratis Jasode Pratis 所著第一部神经病学教科书，所著第一部神经病学教科书，记载了包括痴呆在内的记忆记载了包括痴呆在内的记忆损害。损害。16921692年，年，Willis Willis 首先认首先认 识到卒中后出现的痴呆。识到卒中后出现的痴呆。WillisWillis 一、历一、历 史史 回回 顾顾 18941894年，年，Otto Binswanger Otto Binswanger 报报道第一例道第一例 Bi
2、nswangerBinswanger病例。病例。18961896年，在年，在Emil KraepelinEmil Kraepelin的的 精神病学中，第一次将动脉硬精神病学中，第一次将动脉硬 化性脑损害与老年性痴呆和梅化性脑损害与老年性痴呆和梅 毒性精神错乱导致的麻痹性痴毒性精神错乱导致的麻痹性痴 呆区分开来。呆区分开来。Otto BinswangerOtto Binswanger 一、历一、历 史史 回回 顾顾 19621962年，年，OlszewskiOlszewski回顾回顾BingswangsBingswangs原始报道，提出原始报道，提出了了“皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病
3、”病名。病名。19741974年，年，HachinskiHachinski提出提出“多发性梗塞痴呆多发性梗塞痴呆”,用以用以描述脑血管病后的认知功能描述脑血管病后的认知功能损害损害.此后一度成为此后一度成为VDVD代名代名词。词。OlszewskiOlszewski 一、历一、历 史史 回回 顾顾 影像学的发展影像学的发展,发现脑出血、单个战略部位脑发现脑出血、单个战略部位脑梗塞可导致痴呆。梗塞可导致痴呆。19921992年，年，ADDTCADDTC痴呆标准中，痴呆标准中，VDVD作为独立病名作为独立病名进行分类进行分类.19931993年年,NINDS,NINDS-AIRENAIREN诊断标
4、准中规定诊断标准中规定VDVD定义及定义及诊断内容诊断内容.二、流二、流 行行 病病 学学 在在7070岁以上的老年人中岁以上的老年人中，每年每年VDVD的新发病例约的新发病例约为为6 61212。在加拿大老年人与健康的研究中在加拿大老年人与健康的研究中（CanadianCanadian StudyStudy ofof HealthHealth andand Aging,Aging,CSHACSHA），6565岁岁以上的老年人中以上的老年人中VDVD的年发病率为的年发病率为2 2.5 53 3.8 8。发病率随年龄增加而升高发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差在两种性别间无差异异。全球各地
5、区全球各地区VDVD患病患病率比例率比例 EuropEuropADAD61%61%VDVD28%28%OtherOther11%11%ADVDOtherAsiaADAD47%47%VDVD38%38%OtherOther15%15%North AmericaNorth AmericaADAD64%64%VDVD29%29%OtherOther7%7%AfricaADAD61%61%VDVD28%28%OtherOther11%11%Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of de
6、mentia.Drugs Aging.1999;15:367-75.三、三、VD VD 危危 险险 因因 素素 老龄老龄 卒中卒中 白质损害白质损害 脑萎缩脑萎缩 高血压高血压 糖尿病糖尿病 心肌梗死心肌梗死 教育教育 遗传遗传 VD risk factors 老老 龄龄 年龄是年龄是VD VD 独立的危险因素之一。独立的危险因素之一。统计表明统计表明7070-7979岁老人岁老人VD VD 患病率为患病率为2.2%,2.2%,随年随年龄的增长，发病率逐渐升高，以龄的增长，发病率逐渐升高，以80809595岁以上岁以上高达高达4848。LeyLey等认为大于等认为大于6060岁的人群中，年龄每
7、增长岁的人群中，年龄每增长5 5岁，岁，痴呆的患病率增加痴呆的患病率增加1 1倍。倍。Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.85.8倍。倍。卒中后痴呆发生率为卒中后痴呆发生率为2626（6666251251）。）。卒中后痴呆正在引起关注。卒中后痴呆正在引起关注。Barab Raqual,Martinez Espinosa.Poststroke dementia:cli
8、nical featurers and risk factors.Stroke.2000;31(7):1494-1501.探讨基因学发病机制、探讨基因学发病机制、提供新策略提供新策略 Notch3 ApoE 影响神经发育影响神经发育 和脂质代谢和脂质代谢 Vascular dementia 基因突变使基因突变使Notch Notch 信号通路中断信号通路中断 加重脑损伤加重脑损伤 血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞 分化异常分化异常 遗传因素遗传因素 四、四、VDVD的病因和发病机制的病因和发病机制 基础原因基础原因 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 血管炎血管
9、炎 胶原血管病胶原血管病 直接原因直接原因 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 缺血性白质损害如缺血性白质损害如BingswangsBingswangs病病 遗传性脑血管病如遗传性脑血管病如CADASIL CADASIL 脑血管内淋巴瘤脑血管内淋巴瘤 脑供血动脉慢性狭窄或脑供血动脉慢性狭窄或闭塞闭塞 VDVD的病理机制的病理机制 缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失。缺失。各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧。的缺血、缺氧。高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，高血压
10、、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损。致使血管结构和功能受损。VDVD分子病理机制分子病理机制 脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤 五、五、VD VD 的临床症状的临床症状 （一）有确定的脑血管病及其相应的症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征和体征 1.脑血管病病史脑血管病病史 2.脑血管病后遗症状脑血管病后遗症状 3.脑影像改变脑影像改变（二）有确定的痴呆症状（二）有确定的痴呆症状 1.1.认知和非认知障碍，行为改变，和总认知和非认知障碍，行为改变，和总 体智能受损体智能受损 2.2.符合痴呆的
11、诊断标准符合痴呆的诊断标准(ICDICD-10,DSM10,DSM-R R)(三三)痴呆与脑血管病相关痴呆与脑血管病相关 1.1.痴呆由脑血管病引起痴呆由脑血管病引起 2.2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内痴呆发生于脑血管病后一段时间内 3.3.痴呆症状持续足够一定的时间长度痴呆症状持续足够一定的时间长度 四、具体的临床症状四、具体的临床症状 1.1.记忆力障碍记忆力障碍 近记忆力障碍更为明显近记忆力障碍更为明显 2.2.计算力下降计算力下降 3.3.阅读理解能力下降阅读理解能力下降 4.4.语言障碍语言障碍 5.5.视空间障碍视空间障碍 时间定向时间定向障碍障碍 地点定向障碍地点定向障碍 人
12、物定向力障碍人物定向力障碍 6.6.归纳能力下降归纳能力下降 7.7.日常生活能力下降日常生活能力下降 8.8.失认和失用失认和失用 9.9.精神行为改变精神行为改变 10.10.运动症状运动症状 五、五、VD VD 临床分型临床分型 多发梗塞性痴呆多发梗塞性痴呆 战略性梗塞性痴呆战略性梗塞性痴呆 丘脑性痴呆丘脑性痴呆 分水岭区分水岭区 梗塞性痴呆梗塞性痴呆 皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病 出血性痴呆出血性痴呆 伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病 依据不同的病因依据不同的病因VaD VaD 分为如下几种分为如下几种 部分部分VDV
13、D亚型临床特点亚型临床特点 多发生在前额叶多发生在前额叶 执行功能和思维受损执行功能和思维受损，计划计划、组织组织、分分 析能力下降析能力下降 抑郁抑郁、人格改变和情绪波动很常见人格改变和情绪波动很常见 起病缓慢呈断续式起病缓慢呈断续式，有时很隐匿有时很隐匿 皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病 部分部分VDVD亚型临床特点亚型临床特点 战略性梗塞性痴呆战略性梗塞性痴呆 梗塞的部位发生在海马、左顶梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体、角回乳头体、角回 患者可出现严重的记忆功能损患者可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平的波动伤、
14、意识错乱或意识水平的波动 其它明显的临床症状包括淡漠、其它明显的临床症状包括淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难缺乏主动性和忍耐力、发音困难等等 部分部分VDVD亚型临床特点亚型临床特点 多发梗死性痴呆多发梗死性痴呆 感觉运动改变感觉运动改变 认知损害和失语认知损害和失语 高级意向如制定目标、主动性、计高级意向如制定目标、主动性、计 划和组织能力等受损划和组织能力等受损 抽象思维受损抽象思维受损 病程呈阶梯式病程呈阶梯式 六、六、VD VD 检查方法检查方法 神经心理学检查神经心理学检查 实验室检查：血液、脑脊液实验室检查：血液、脑脊液ApoEApoE、Nortch3Nortch3 影像学检查影
15、像学检查 结构影像学检查：结构影像学检查：CTCT 、MRIMRI 功能影像学检查：功能影像学检查：SPECTSPECT、PETPET 病理学检查病理学检查 VDVD结构影像学特点结构影像学特点 CT:CT:VDVD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。皮层萎缩相对较轻。明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VDVD特点。特点。CT CT 影影 像像 图图 片片 CTCT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩示：左额叶脑梗塞后脑萎缩 VDVD结构影像学特点结构影像学特点 敏感性高较敏感性高较CTCT更容易发现小的梗塞灶
16、，是诊断伴有皮层下缺血性血管病更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法。痴呆的首选解剖影像学方法。探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VDVD影像影像 MRIMRI研究中的重要内容。研究中的重要内容。MRI VDVD的的MRIMRI MRI T1MRI T1加权示左半球大部加权示左半球大部分萎缩分萎缩,脑室扩大脑室扩大 MRI T1MRI T1加权示海马萎缩加权示海马萎缩 VDVD的的MRIMRI研究进展研究进展 研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VDVD发病相关。发病相关。与与VD VD 关系密切的顺序为：关系密切的顺序为：T2T2像左半球白质改变的面积、侧脑室像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。白质高信号体积大于或等于颅内体积白质高信号体积大于或等于颅内体积2 2，提示有引发，提示有引发VDVD的可能。的可能。胼胝体