1、血管通路现状和对策血管通路现状和对策 四川省医学科学院四川省医学科学院 四川省人民医院四川省人民医院 肾病内科肾病内科 何强何强 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 主要内容主要内容 开始接受透析患者的通路选择开始接受透析患者的通路选择 内瘘手术前评估内瘘手术前评估 提高内瘘血管的长期通畅率提高内瘘血管的长期通畅率 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 2008 SVS Clinical Practice Guideline 透析通路建立时间透析通路建立时间 临床建议临床建议1：就诊动静脉通路外科医生的时间和建：就诊动静脉通路外科医生的
2、时间和建 立永久性血管通路的时间立永久性血管通路的时间 建议患有进展期建议患有进展期CKD疾病疾病(CKD 4，MDRD 600,自体500 异常：移植600,自体2000 查找是否存在窃血和高输出量心衰 内瘘造影 正常：5%异常：95%手术修正或重建 治疗失败 PTA/溶栓/支架 在评估血管通路检测 流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L 达标 不达标 再评估功能不全原因 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 血管通路监测的方法血管通路监测的方法 物理检查物理检查 透析充分性透析充分性 通路再循环通路再循环 动态静脉压力监测动态静脉压力监测 通路
3、内压监测通路内压监测(EQEQP PIAIA/MAP0.5)/MAP0.5)超声稀释法测定内瘘血流量超声稀释法测定内瘘血流量 多普勒超声检查多普勒超声检查 用于诊断：用于诊断：磁共振血管摄影术磁共振血管摄影术(MRA)(MRA)CTACTA血管成像血管成像 数字减影血管造影术数字减影血管造影术(DSA)(DSA)肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 超声稀释法原理超声稀释法原理 TransducerTransducer TransducerTransducer Dialysis LineDialysis Line Blood FlowBlood Flow 同步记录稀
4、释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率 超声波传播速度 0.9%NaCl-1533 m/sec 血液 -1580 m/sec Krivitski NM,ASAIO J 41:741-745,1995 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 超声稀释法原理超声稀释法原理 100%100%血液血液 100%100%NaClNaCl 15331533 m/secm/sec 15801580 m/secm/sec TransducerTransducer TransducerTransducer Dialysis LineDialys
5、is Line Blood FlowBlood Flow 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 内瘘流量内瘘流量 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 通路再循环通路再循环 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 内瘘流量内瘘流量 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：一组一组 二组二组 三组三组 1111个月内个月内 没有任何血管通路的监测没有任何血管通路的监测维护维护 1212个月内个月内 对动态静脉压进行监测，对动态静脉压进行
6、监测，评估血管通路状况评估血管通路状况 1010个月内个月内 采用采用Transonic HD02Transonic HD02对血对血管通路流量进行监测管通路流量进行监测 血管通路流量监测的临床效益评估血管通路流量监测的临床效益评估 P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 血栓发生率血栓发生率 P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001 肾脏科肾脏科 四川省人
7、民医院四川省人民医院 SINCE 1975 每年治疗费用的比较每年治疗费用的比较 P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 内瘘重建策略内瘘重建策略 已形成血栓的通路：血栓治疗或已形成血栓的通路：血栓治疗或/和重建。和重建。血管通路狭窄是移植血管通路狭窄是移植/内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形术治疗为首选，以节约血管资源。术治疗为首选，以节约血管资源。49%19%18%17%1%5-40%17%2
8、2%55%6%肘部 腕部 Turmel-Rodrigues L et al.NDT,200,15:2029-2036,肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 持续质量改进持续质量改进 建立血管通路基础数据 采用多种方法定期进行监测 根据节约血管资源的原则进行干预 通过数据分析血管通路的需要干预的趋势 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 小结小结 目前国内利用中心静脉和外周静脉随意性大，对血管目前国内利用中心静脉和外周静脉随意性大，对血管通路的保护意识差，通路的保护意识差，树立血管资源保护的理念，在树立血管资源保护的理念，在CKD早期就注意血管保早期就注意血管保护护 术前程序性的评估内瘘目标血管术前程序性的评估内瘘目标血管 保护中心静脉保护中心静脉 实施有效的血管通路监测方法并进行持续质量改进管实施有效的血管通路监测方法并进行持续质量改进管理理 合理的应用内瘘重建策略合理的应用内瘘重建策略 肾脏科肾脏科 四川省人民医院四川省人民医院 SINCE 1975 谢谢