1、血管麻痹综合征血管麻痹综合征 的研究进展的研究进展 中山大学附属第三医院麻醉科中山大学附属第三医院麻醉科 刘德昭刘德昭 定义和诊断标准定义和诊断标准 临床表现特点临床表现特点 危险因素危险因素 病理生理和发病机制病理生理和发病机制 临床治疗策略临床治疗策略 内容简介 血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）：常发生于体外循环(CPB)下心脏手术后早期发生的、以严重的低血压伴血液动力学高排低阻为特征的现象，类似脓毒血症暖休克的变化，又称血管扩张性休克（vasodilatory shock)。定 义 发生率 VS最早是由Gomes等人1于1994年报道的；心脏手术后，VS 的
2、发生率约8.841%，而心衰终末期置入左心辅助装置的患者中，VS 发生率可高达42%；VS也可发生于肝移植围术期中 2。1.Gomes WJ,Carvalho AC,Palma JH,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:942-3 2.Zhongping Cao,et al.Vasoplegic Syndrome During Liver Transplantation.Anesth Analg 2009;108:1941-1943 诊断标准 持续静脉输注去甲肾上腺素（0.5gkg-1 min-1）过程中，出现3：平均动脉压2.5L min-1m-2
3、，右房压5mmHg，左房压10mmHg，体循环血管阻力（SVR）降低 100次/min；3 肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常，尿量减少；4 较长的体外循环时间；临床表现特点临床表现特点 5 出现时间较早，往往在手术室或术后6h内即有起始症状；6 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）才能维持MAP 60 mmHg；7 无末梢厥冷、甲床发绀和脉搏细弱等现象；8 经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭。危险因素 Argenziano4报道，术前 LVEF0.35，则术后VS的发生率为64%。原因：左心室功能低下 对循环儿茶酚
4、胺反应性差 血管紧张性差 4.Argenziano M,Chen JM,Choudhri AF,et al.Management of vasodilatory shock after cardiac surgery:identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent.J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.A 术前心功能差、LVEF 低。危险因素 CPB后低血压可能与长时间的CPB和主动脉阻断，促使内毒素产生和细胞因子释放有关。B 体外循环转流时间长体外
5、循环转流时间长 危险因素 术前应用ACEI会增加术后血管收缩剂用量 Armand 5 认为原因为：（1）ACEI减少了血管紧张素II的合成，削弱了其缩血管作用；（2）ACEI妨碍了缓解肽的降解而导致扩血管效应，导致术后体循环血管阻力（SVR）下降 5.Armand MD,Rmi H,Cline S,Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function Ann.Thorac Surg,2001,71:1428-1432 C 术前应用血
6、管紧张素转化酶抑制剂术前应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)危险因素 肝素常用于术前不稳定性心绞痛和1400dyne s-1 m-2 cm-5，平均动脉压60mmHg，使用时间可达数天，直至症状消失；去甲肾上腺素能有效的改善血液动力学高排低阻现象，而对外周血流量及肾血流量无明显影响；但有很多病例9使用去甲肾上腺素后仍难以控制血管麻痹，这可能与儿茶酚胺抵抗有关；9.Levin RL,Degrangr MA,Bruno GF,et al.Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after card
7、iac surgery.Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9.缩血管药物的应用 经过3648小时缩血管药物支持后，如VS仍继续存在，则可能引起心输出量下降，并发展成为低心排综合征或多系统器官功能衰竭；同样，如果增加缩血管药物的剂量，血压缺乏反应，则高度提示预后不良4。4.Argenziano M,Chen JM,Choudhri AF,et al.Management of vasodilatory shock after cardiac surgery:identification of predisposing factors and use of a nove
8、l pressor agent.J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.血管加压素（AVP）的应用 Argenziano4等报道了CPB后VS和AVP缺乏之间的关系：他们给应用左心辅助和行心脏移植术发生VS的患者使用AVP，结果患者平均动脉压和全身血管阻力明显升高，明显减少了去甲肾上腺素的用量，而患者心脏指数没有明显变化。4.Argenziano M,Chen JM,Choudhri AF,et al.Management of vasodilatory shock after cardiac surgery:identification of
9、predisposing factors and use of a novel pressor agent.J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.血管加压素（AVP）的应用 Masetti等人 10 报道：大剂量输注血管加压素0.11IU/min（持续用药时间58.837.3小时），能有效维持体外循环心脏手术后血管麻痹综合征患者的血压（收缩压110mmHg），保证器官有效灌注。10.Masetti P,Murphy SF,Kouchoukos NT.Vasopressin therapy for vasoplegic syndrome foll
10、owing cardiopulmonary bypass.J Card Surg.2002;17(6):485-9 血管加压素（AVP）的机制 A 儿茶酚胺和儿茶酚胺和AVP都能通过激活电压都能通过激活电压门控性门控性Ca2+通道，增加血管平滑通道，增加血管平滑肌细胞内肌细胞内Ca2浓度而收缩血管浓度而收缩血管 B AVP还能抑制血管平滑肌还能抑制血管平滑肌cGMP的生成的生成和三磷酸腺苷（和三磷酸腺苷（ATP）激活的）激活的K+通道通道 因此，在儿茶酚胺因此，在儿茶酚胺治疗无效的临床病治疗无效的临床病例中，例中，AVP仍能有仍能有效的收缩血管效的收缩血管 亚甲蓝的应用 亚甲蓝是一氧化氮抑制剂
11、，它同一氧化氮竞争，与可溶性鸟苷酸环化酶的亚铁血红素部分结合，并激活该酶，进而抑制cGMP生成，使血管平滑肌细胞无法扩张；因此，亚甲蓝能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管药在内皮细胞和血管平滑肌的作用。亚甲蓝的应用 Levin等人11进行了多中心临床实验：他们在确诊VS后，于1小时内持续静脉输注亚甲兰1.5mg/kg，不仅有效的改善了发病率和死亡率，而且病程明显缩短，病人均于2h内症状消失。11.Levin RL,Degrangr MA,Bruno GF,et al.Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patien
12、ts after cardiac surgery.Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9.亚甲蓝的应用 Ozal等人12的随机对照实验中，对拟行冠状动脉搭桥手术存在VS的高危患者术前预防性应用1%亚甲兰2mgkg-1，于不少于30分钟的时间内持续静脉输注，发现术后VS发病率（0%）明显低于对照组（26%）。12.Ozal E,Kuralay E,Yildirim V,et al.Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery.Ann Thorac Surg 2005;79:1615-9.其他治疗方法 大剂量的钙剂 大剂量的糖皮质激素 体外循环管道人工血管内皮化 总总 结结 VS临床预后差，临床预后差，死亡率较高，应死亡率较高，应给予足够的重视给予足够的重视，尽量消除可能，尽量消除可能的诱发因素的诱发因素 一旦发现相关症状一旦发现相关症状，应考虑到此征并，应考虑到此征并在确诊后立刻应用在确诊后立刻应用血管收缩剂血管收缩剂 谢谢！