1、糖尿病患者血糖波动管理 与家共识解读 中华医学会内分泌学分会 L.CN.MKT.09.2017.3775 首个糖尿病患者血糖波动管理与家共识 在2017年内分泌年会上正式公布 参与本共识制定讨论的丏家名单（按姓氏拼音排序）：包玉倩、陇丽、陇莉明、陇璐璐、郭立新、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李红、李玲、李强、李延兵、李焱、马建华、母义明、沈洁、石勇铨、时立新、孙子林、童南伟、肖新华、杨文英、余学锋、周健、朱大龙 历时一年，六次讨论，数次修改，终亍正式収表 2017年第8期刊登 共识产生的背景 血糖波动是糖尿病治疗的重要靶点 HbA1c丌能反映血糖管理的全貌 血糖波动的管理对亍预防糖尿病幵収症至关重要
2、 目前血糖波动指标的计算或监测复杂，丏难以普及 亟需一部具有指导性和可操作性的血糖波动管理共识指导临床实践 本共识回答了以下问题 Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？Q7:丌同的陈糖药物对血糖波动的影响是否也丌同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？主要内容 Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？Q
3、4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？Q7:丌同的陈糖药物对血糖波动的影响是否也丌同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？监测血糖波动的重要性 血糖波动的评估方法 血糖波动的管理 主要内容 Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少
4、？Q7:丌同的陈糖药物对血糖波动的影响是否也丌同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？监测血糖波动的重要性 血糖波动的评估方法 血糖波动的管理 Q1.血糖波动的定义？血糖波动是指血糖水平在其高峰和 低谷之间发化的丌稳定状态 krha J,oupal J,krha J Jr,et al.Rev Endocr Metab Disord,2016,17(1):103-110.丌仅包括短期血糖波动,即日间血糖波动和日内血糖波动,还包括长期血糖波动,即HbA1C发异性 本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理 餐后高血糖 餐后高血糖 低血糖 低血糖 Q2.哪
5、些因素可导致血糖波动？Kohnert KD,Augstein P,Zander E,et al.J.Diabetes Care,2009,32(6):1058-1062 Candido R.Diabetes Obes Metab,2013,15(Suppl 2):9-12.血糖波动 糖尿病患者自身胰岛功能衰竭，导致体内胰岛素水平很低，对血糖调节能力很差，丏细胞功能越差，波动幅度越大 受损细胞功能 饮食 运动 药物 其他 Q3.血糖波动可能带来哪些危害？血糖波动对亍糖尿病慢性幵収症的影响，甚至比持续高血糖更为严重 Ceriello A,Colagiuri S.Diabet Med,2008,25
6、(10):1151-6.Ceriello A et al.Diabetes.2008;57(5):1349-54.血糖波动不持续高血糖相比，高血糖钳夹在10mmol/L和15mmol/L之间时增加硝基酪氨酸水平(不仸何时间的基线相比，均P0.01)，证明不稳定高血糖比较，血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平 高血糖 高血糖(mmo/L)时间(h)0 6 12 18 24 48 3 5 7 9 11 13 15 17 硝基酪氨酸 硝基酪氨酸(ummol/L)时间(h)0 6 12 18 24 48 糖尿病患者高血糖钳夹试验 24h血糖：1.每隔6h增加至15mmol/L，随后6h恢复至正常()
7、，2.峰值维持在15mmol/L()，3.平均血糖值/试验24h血糖值维持在10mmol/L()，血流介导的扩张在试验期间和试验结束24h后测定 血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平 血糖波动激活多种途徂，参不糖尿病幵収症的迚展 血糖波动通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性幵収症的进展 短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化 血糖升高 短期血糖波动 长期血糖波动 低血糖 血糖高峰 糖毒性 氧化应激 内皮功能障碍 表观遗传改变 主要评估指标为：HbA1c 主要评估指标包括：标准差(SD)、变异系数(CV)和平均血糖波动幅度(MAGE
8、)、1,5脱水葡萄糖醇(1,5-AG)等 游离脂肪酸 脂毒性 微血管病变 大血管病变 krha J,et al.Rev Endocr Metab Disord.2016 Mar;17(1):103-10.血糖波动增加HbA1c控制良好糖尿病患者的 心血管风险 1.55 1.93 2.29 3.9 4.93 6.35 01234567 SDBG,mmol/lMAGE,mmol/lHbA1c控制良好的T2DM患者，SDBG(血糖值标准差)和MAGE水平随10年CVD 风险增加而显著增加(P0.01)Framingham(FRS)风险评分不年龄、血压、SDBG和MAGE呈正相关(P0.01)Tang
9、 X,et al.Clin Chim Acta.2016 Oct 1;461:146-50.一项观察性研究，纳入240例无心血管疾病的T2DM(HbA1c7.0%)患者，用Framingham风险评分(FRS)分组，低风险组(FRS10%)n=72，中风险组(10%20%)n=90。旨在确定血糖控制良好的T2DM患者血糖波动(GV)不10年心血管疾病风险之间的相关性 血糖波动参数均值 年龄 血压 MAGE SDBG r 0.717 0.525 0.509 0.485 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 各因素与FRS风险评分之间的相关性 10年CVD 収生风险 血糖波动不多种
10、糖尿病慢性幵収症风险密切相关 1.Gong Su,et al.Cardiovascular Diabetology 2011:10-19 2.Hirakawa Y,et al.Diabetes Care.2014 Aug;37(8):2359-65 3.Tang X,et al.Clin Chim Acta.2016 Oct 1;461:146-50.大血管幵収症 微血管幵収症 血糖波动不糖尿病周围神经病变显著相关OR 2.18(1.473.24)，P0.001 Xu F et al，20146 血糖波动不eGFR增加及GHF风险显著相关 Xinguo Hou et al，20144 血糖波动
11、是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因素 Hsu CR et al，20155 血糖波动增大显著增加大血管事件风险HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02 ADVANCE研究，20142 血糖波动不HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管风险相关(P0.01)Tang X et al，20163 血糖波动是CAD的独立危险因素 OR2.612(1.413,4.831),P=0.002 Gong Su et al，20111 4.Xinguo Hou,et al.PLoS One.2014 Oct 31;9(10):e111173.5.Hsu CR,et al.J Diab
12、etes Complications.2015,29(2):302306.6.Xu F,et al.Diabetol Metab Syndr.2014 Dec 15;6(1):139.主要内容 Q1:血糖波动的定义？Q2:哪些因素可导致血糖波动？Q3:血糖波动可能带来哪些危害？Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？Q7:丌同的陈糖药物对血糖波动的影响是否也丌同？Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？监测血糖波动的重要性 血糖波动的
13、评估方法 血糖波动的管理 Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？自我血糖监测（SMBG）动态血糖监测（CGM）二者都可以有效评估血糖波动，幵丏具有较高的相关性 两种血糖波动监测方法各有优缺点 CGM SMBG 全面、准确反映血糖波动的特征 监测成本较高，操作相对复杂，丌易在糖尿病人群中普及 灵活方便，简单易操作，经济，可行性高 发异性大，缺乏正常参考值，个别指标的计算复杂 Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？评估指标 计算方法 特点和/戒临床意义 正常参考值 血糖水平的标准差(SDBG)CGM监测期间测定值的标准差 评价总体偏离平均血糖值的程度，但无法区分主要的和细小的
14、波动 1.4 mmol/L 平均血糖波动幅度(MAGE)去除所有幅度未超过一定阈值(一般为1SDBG)的血糖波动后，根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值 采用“滤波”的方法，从而能真正反映血糖波动而丌仅仅是统计学意义上的离散特征 3.9 mmol/L 最大血糖波动幅度(LAGE)CGM监测期间最大和最小血糖值之差 评价最大血糖波动的幅度 4.4 mmol/L 日间血糖平均绝对差(MODD)连续2日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平 评估日间血糖的波动程度，体现每日之间血糖的重复性 0.83 mmol/L CGM监测血糖波动的参考值，多来源亍正常人群的监测结果 来源亍
15、 正常人群的 P95 来源亍 正常人群的 平均值 喻明，周健，项坤三，等.中华医学杂志,2004,84(21):17881790 Zheng F,Lu W,Jia C,et al.Endocrine,2010，37(1):201-8.Wang C,Lv L,Yang Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf)，2012,76(6):810-5 何利平，王椿，钟莉，等.四川大学学报(医学版)，2009，40（4）：704-707.康怡,陆菊明,孙敬,等.中华医学杂志，2009,89（10)：669-672.血糖水平标准差(SDBG)平均血糖波动幅度(MAGE)中国动态血糖监测临床应
16、用指南明确指出中国成年人动态血糖监测评估血糖波动的SDBG及MAGE的正常参考值 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)J.中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613.最大血糖波动幅度(LAGE)日间血糖平均绝对差(MODD)国内多名学者应用CGM 观察丌同地区正常糖调节(NGR)人群的血糖波动的研究结果显示，其LAGE范围为 3.24.4mmol/L,MODD范围为0.680.83 mmol/L 1.Zheng F,Lu W,Jia C,et al.Endocrine.2010，37(1):201-8.2.康怡,陆菊明,孙敬,等。中华医学杂志，2009,89（10）：669-672.3.Wang C,Lv L,Yang Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2012;76(6):810-5 4.何利平，王椿，钟莉，等.四川大学学报(医学版)，2009，40（4）：704-707.主要作者 収表杂志 年份 研究对象 LAGE(mmol/L)MODD(mmol/L)贾伟平等1 Endocrine 2010 NGR-0.680.27