1、调脂现状与血脂康的应用调脂现状与血脂康的应用 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 李 建 军 近近2525年心血管医学主要进展年心血管医学主要进展 外科手术与器具治疗外科手术与器具治疗 冠状动脉搭桥 PTCA+Stent 起搏与ICD 体外除颤仪 冠心病监护病房 心脏移植 导管消融术 左心室辅助装臵 心脏分流术的经皮闭合 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581 近近2525年心血管医学主要进展年心血管医学主要进展 生物学及病理生理学生物学及病理生理学 高胆固醇与动脉粥样硬化 因果关系 斑块破裂血栓形成与心梗 继发关系 炎症/感染与
2、动脉粥样硬化 发病机制 内皮功能与动脉粥样硬化 启动环节 心肌病和心律失常易感性 遗传基础 心力衰竭中体液因子作用 观念变更 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581 近近2525年心血管医学的主要进展年心血管医学的主要进展 药理药理/细胞及基因治疗细胞及基因治疗 他汀类调脂药物 溶栓治疗-阻滞剂：心衰及冠心病二级预防 抗血小板与抗凝：急性冠脉综合征 ACEI，AT1受体拮抗剂与醛固酮 抑制剂用于心衰 高血压治疗的总体水平提高 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581 调脂治疗：热而不退？心血管疾病在中国的发生率已经接近 流行
3、病的边缘，实感防不胜防 在诸多的心血管危险因素中，高脂血 症是较易控制的危险因素之一 制药公司竟相推出新型制剂，并声称 它们具有与众不同的多向性效应 研究不断发现他汀类药物的新作用 血脂异常的基本概念 TC或LDL-C或TG增高 HDL降低 Lp(a)或sdLDL或apoA,B异常 血脂与冠心病研究简史（1）1913年尸检发现动脉壁脂质沉积 1916年复制兔动脉粥样硬化模型 研究历史80 余年，仍沿用至今 1985年发现LDL受体及代谢途径 获医学诺贝尔奖 血脂与冠心病研究简史（2）人类血脂研究始于50年代，现已形成新兴学科-临床脂质学 1948年 Framingham首先提出：血脂异常冠心病
4、危险因素概念 血脂异常与冠心病危险性 冠心病：发达国家人口最重要死因 年龄多是职业生涯的旺盛年华 新的危险因素不断发现，但血脂仍 是最重要的危险因素 血脂与其它危险因素具有协同作用 血 脂 异 常 冠心病危险因素现有证据 临床流行病学 冠心病一级预防 冠心病二级预防 动脉粥样斑块消退 临床流行病学（1）弗来明汉研究(1948):提出冠心病危险因素的概念 正1：2规律（TC1%,CHD2%)七国研究(1958):TC吸烟、高血压 安息日信徒研究(1959):食物谱与冠心病 临床流行病学（2）英国心脏研究(1970):TC 比 HDL重要 多危险因素干预试验(1973):年龄与血脂分层 脂质临床研
5、究(1978):TC/HDL-C 指标 冠心病一级预防（1）生 活 习 惯 干 预 洛杉矶退伍军人研究(1959):饮食干预 多危险因素干预试验(1973):血脂、吸烟、高血压 冠心病一级预防（2）药 物 干 预 血脂冠心病试验(考来烯胺)：反1：2规律（TC1%,CHD2%)赫尔辛基研究(诺衡)：升高HDL意义 西苏格兰研究(普伐他汀):CHD发生 冠心病二级预防(1)饮食干预 观察例数太少 难以肯定其疗效 冠心病二级预防(2)药物干预 4S研究:首次以降脂为单一因素干 预降低总死亡率及冠心病死亡率 普伐他汀：提出正常TC水平冠心 病（MI）患者降脂治疗仍可获益 动脉粥样斑块消退(1)饮食控
6、制、强化降脂 病变延缓甚至消退 外科-部分回肠旁路术 病变停止发展或消退 足量运动 1,400 kcal/W运动量AS改善 动脉粥样斑块消退(2)降脂研究：PLAC-I,II,Regress Study 家族性血脂异常及 女性亦可获益 动脉粥样斑块消退 （治疗前）（治疗后）调脂治疗认识转变（1）视野：胆固醇血脂谱系统扫描 方式：降脂调脂（升高HDL）力度：降至正常靶目标强化 指标：冠心病指数的概念 TC/HDL-C 3.0 LDL-C/HDL-C 5.0 调脂治疗认识转变（2）作用：降脂非降脂作用 病种：单一病种多病种 方向：原发性 继发性异常 思路：伴随的危险因子 Effect of Xue
7、zhikang,an extract of cholestin,on lipid profile and CRP:a time-course study Li J-J,et al.Clinica Chimica Acta 2005;352:217-224.Median CRP(mg/dl)Mean CRP(mg/dl)Time -1200mg 2400mg 1200mg 2400mg Day 0 0.17 0.20 0.400.04 0.410.05 Day 1 0.14 0.16 0.340.03 0.340.03 Change(%)0.04(13.0)*0.04(16.6)*0.06(14
8、.7)*0.07(18.4)*Day 7 0.13 0.16 0.320.03 0.300.03 Changes(%)0.04(18.3)*0.04(20.0)*0.08(18.5)*0.08(22.6)*Day 14 0.12 0.12 0.310.03 0.300.03 Change(%)0.05(28.6)*0.08(30.4)*0.09(21.7)*0.11(24.8)*_ 血脂康对于血脂康对于CRPCRP影响的时间曲线影响的时间曲线 00.050.10.150.20.250.30.350.40.450.501714dayMean CRP(mg/dl)1200mg2400mgLi J-
9、J,et al.Clinica Chimica Acta 2005;352:217-224.血脂成分异常与冠心病（1）1.1.LDL-C与TC升高 2.HDL-C降低（女性）3.TG升高(?)Lp(a)升高(?)4.ApoE多态性 ApoBApoB升高与ApoAApoA降低 血脂成分异常与冠心病（2）医学真理的半衰期通常是很短的，但血脂治疗的主旨变化不大 NCEP ATP I,II,III及建议意见是其具体体现 一级干预目标：LDL-C 二级干预目标：HDL-C,TG 脂质三联征的概念 又称致动脉粥样硬化脂蛋白谱（Atherogenic Lipoprotein profile)高 TG 高sd
10、LDL-C 低HDL-C 意义：全面控制血脂异常成分 的重要性 调脂治疗的基本人群 冠心病或早发冠心病家族史 家族性高脂血症 II型糖尿病与继发性血脂异常 2个以上心血管危险因素 调脂治疗的靶目标 EAS LDL-C115mg/dl,TC190mg/dl 中国血脂防治小组建议 LDL-C100mg/dl,TC180mg/dl NCEP ATPIII LDL-C100mg/dl,TC200mg/dl LDL-C干预的靶目标 一般人群 二个危险因素 120mg/dl 冠心病 100mg/dl 极高危患者75mg/dl （NCEP ATPIII建议本）药物降脂的历史回顾 20世纪90年代前降脂治疗,
11、发现 降低血浆LDL-C水平，可明显降 低冠心病的死亡率与致残率 但增加非心血管疾病（自杀、车 祸、癌症等）的死亡率 药物降脂的研究现状 5个里程碑意义4 组人群研究 WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS 4S LIPID and CARE 西苏格兰冠心病预防研究 WOSCOPS 对象：无冠心病+LDL-C增高 药物：普伐他汀 40mg/d 效益：TC 20%LDL-C 26%TG 12%HDL-C 5%冠心病相对危险性 31%心血管死亡率32%总死亡率22%空军/得州冠脉粥样硬化研究 AFCAPS/TexCAPS 对象：无冠心病+LDL-C正常或 轻度增高 药物：洛伐他汀 20mg/
12、d 效益：TC 15%LDL-C 25%HDL-C 6%冠脉事件 37%心血管死亡率25%北欧辛伐他汀生存研究 4S 对象：冠心病+TC增高 药物：辛伐他汀 20-40mg/d 效益：TC 25%LDL-C 35%TG 10%HDL-C 8%冠心病相对危险性 30%冠心病死亡危险性 42%普伐他汀对冠心病长期干预 LIPID 对象：正常血脂+冠心病 药物：普伐他汀 40mg/d 效益：TC 18%LDL-C 25%TG 12%HDL-C 6%冠心病死亡相对危险性 24%总死亡率23%脑卒中发生率降低 冠心病事件复发研究 CARE 对象：正常血脂+冠心病 药物：普伐他汀 40mg/d 效益：TC
13、20%LDL-C 28%TG14%HDL-C 5%致死性冠脉事件及心梗24%脑血管死亡率31%5个里程碑意义研究小结 病情越重降脂效果越好 得州研究（CHD-血脂-）：59：1 WOSCOPS（CHD-血脂+）：30：1 CARE 研究（CHD+血脂-）：22：1 LIPID 研究（CHD+血脂-）：20：1 4S 研 究（CHD+血脂+）：13：1 药物降脂的现有共识 循证医学证实 他汀类药物是目前唯一可明显 降低冠心病死亡率与致残率而不增 加非心血管疾病（自杀、车祸、癌 症）等死亡率的降脂药物 血脂康与冠心病 来自中国循证医学的证据-血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究血脂康调整血脂对冠心
14、病二级预防的研究 国家九五攻关课题国家九五攻关课题编号：编号：9696-906906-0202-1010 China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS)中国冠心病二级预防研究中国冠心病二级预防研究 CCSPSCCSPS协作单位分布图协作单位分布图 课题牵头单位：课题牵头单位：中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 课题协作单位：课题协作单位：全国全国1919省市省市6666家医疗中家医疗中心心 研究背景研究背景 大型临床试验已经揭示：通过调整血脂大型临床试验已经揭示：通过调整血脂可以明显改善冠心病患者的临床预后，可以明显
15、改善冠心病患者的临床预后，提高生活质量，减轻社会负担提高生活质量，减轻社会负担 以上试验都是使用国外研制的他汀类药以上试验都是使用国外研制的他汀类药物，在西方人群中进行的物，在西方人群中进行的 研究目的与意义研究目的与意义 东方人群东方人群 (CCSPS)西方人群西方人群 (WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)差差 别别 血脂水平血脂水平 CHDCHD发病率发病率 死亡率死亡率 膳食膳食 遗传基因遗传基因 生活方式生活方式 研究目的与意义研究目的与意义 与发达国家相比，在血清胆固醇水平与冠心与发达国家相比，在血清胆固醇水平与冠心病发病率和死亡率均相对较低的东方人群中，病发病率和
16、死亡率均相对较低的东方人群中，通过应用血脂康调脂，以判定：通过应用血脂康调脂，以判定：能否降低再次心肌梗死发生率及冠心病死亡率能否降低再次心肌梗死发生率及冠心病死亡率 能否减少脑卒中发生率与死亡率能否减少脑卒中发生率与死亡率 能否减少能否减少PCIPCI和（或）和（或）CABGCABG的需求的需求 能否减少总死亡率能否减少总死亡率 观察血脂康的长期疗效与安全性观察血脂康的长期疗效与安全性 研究设计研究设计 双盲、随机、安慰剂对照试验双盲、随机、安慰剂对照试验 设计观察病例设计观察病例:4000:4000例例(正式入选正式入选48704870例例)观察对象：观察对象：18187575岁中国的男女心梗后存活者岁中国的男女心梗后存活者 血清总胆固醇水平血清总胆固醇水平4.404.406.47mmol/L(1706.47mmol/L(170-250mg/dl)250mg/dl)；血清甘油三酯水平血清甘油三酯水平4.52mmol/L(400mg/dl)4.52mmol/L(400mg/dl)随诊时间：预计平均随诊时间：预计平均4 4年年 主要终点主要终点 冠心病事件冠心病事件 包括：非致死性心肌