1、1 血液透析中的抗凝问题血液透析中的抗凝问题 2 抗凝是血液透析顺利进行的必要保证抗凝是血液透析顺利进行的必要保证 3 MHDMHD患者存在凝血亢进和血小板的活化，从而导患者存在凝血亢进和血小板的活化，从而导致机体处于高凝状态。致机体处于高凝状态。4 患者血液与穿刺针、静脉内插管、血路管及透析患者血液与穿刺针、静脉内插管、血路管及透析器膜等体外循环装置的内表面相接触，而这些表器膜等体外循环装置的内表面相接触，而这些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在动、静脉壶内，血液与空气接触更易发生凝其在动、静脉壶内，血液与空气接触更易发生凝血。血。5
2、血透的凝血过程血透的凝血过程 血浆蛋白附着于血透管路内表面血浆蛋白附着于血透管路内表面血小板发血小板发生黏附、聚集生黏附、聚集产生血栓素产生血栓素A2激活凝血级联反激活凝血级联反应应凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积 6 透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分。适当透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分。适当的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血，而且的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血，而且保证了透析的充分性。保证了透析的充分性。7 保证体外循环的血液不发生凝固保证体外循环的血液不发生凝固 阻止纤维蛋白原附着于透析膜使清除率下降阻止纤维蛋白原附着于透析膜使清除率下降 避免过度抗凝、引起或
3、加重出血避免过度抗凝、引起或加重出血 8 编号编号 同义名同义名 因子因子I 纤维蛋白原纤维蛋白原 因子因子II 凝血酶原凝血酶原 因子因子III 组织凝血激酶组织凝血激酶 因子因子IV Ca 2+因子因子V 前加速素前加速素 因子因子VII 前转变素前转变素 因子因子VIII 抗血友病因子抗血友病因子 因子因子IX 血浆凝血激酶血浆凝血激酶 因子因子X Stuart-Prower因子因子 因子因子XI 前质血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶 因子因子XII 接触因子接触因子 因子因子XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 按国际命名法编号的凝血因子按国际命名法编号的凝血因子 9 X Xa （V
4、+Ca 2+）凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 变化方向变化方向 催化方向催化方向 凝血过程的三个阶段简图凝血过程的三个阶段简图 1阶段：即因子阶段：即因子X激活成激活成Xa；2阶段：因子阶段：因子II激活成激活成Ia 3阶段：因子阶段：因子I转变成转变成Ia 10 评估患者凝血功能、有无出血倾向评估患者凝血功能、有无出血倾向 选择合适的抗凝方法选择合适的抗凝方法 11 全血凝血试验全血凝血试验 部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（WBPTT）活化凝血时间（活化凝血时间（ACT）试管法凝血时间（试管法凝血时间（LWCT）12 全血部分凝血活酶时间（全血部分
5、凝血活酶时间（WBPTTWBPTT）具体方法：具体方法：取血标本取血标本0.4ml，加入肌动蛋白加入肌动蛋白FS试剂用以加速试剂用以加速凝血过程，置入凝血过程，置入37C水浴箱中水浴箱中30秒，而后每秒，而后每5秒钟倾斜一次试管直至血液凝固。秒钟倾斜一次试管直至血液凝固。13 活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）具体方法：采集血液标本具体方法：采集血液标本0.4ml于试管中，加于试管中，加入硅藻土来加速凝血过程，余操作同前。入硅藻土来加速凝血过程，余操作同前。其重复性要低于其重复性要低于WBPTT。14 试管法凝血时间（试管法凝血时间（LWCTLWCT）具体方法：在常温下采血具体方法：在
6、常温下采血0.4ml放入玻璃试管放入玻璃试管中，每中，每30秒钟反转试管一次直至血液凝集，记秒钟反转试管一次直至血液凝集，记录时间。录时间。15 血液透析抗凝血时间的目标值血液透析抗凝血时间的目标值 检测检测 指标指标 基础值基础值 （秒）（秒）常规肝素常规肝素 应达目标应达目标 小剂量肝素小剂量肝素 应达目标应达目标 血透中血透中 血透结束时血透结束时 血透中血透中 血透结束时血透结束时 WBPTTWBPTT 6060-8585 秒秒+80%+80%（120120-140140）+40%+40%（8585-105105）+40%+40%（8585-105105）+40%+40%（8585-1
7、05105）ACTACT 120120-150150秒秒 +80%+80%（200200-250250）+40%+40%（170170-190190）+40%+40%（170170-190190）+40%+40%（170170-190190）L L-WCTWCT 4 4-8 8分分 2020-3030 9 9-1616 9 9-1616 9 9-1616 16 肝素量及输注速度需根据不同患者、不肝素量及输注速度需根据不同患者、不同肝素半衰期、不同敏感性来调整，密切同肝素半衰期、不同敏感性来调整，密切监测凝血时间监测凝血时间 17 抗血栓形成作用强抗血栓形成作用强 出血危险性小出血危险性小 局限
8、于透析器中局限于透析器中 监测简便易行监测简便易行 无不良反应无不良反应 有拮抗药物有拮抗药物 理想的抗凝剂（方法）理想的抗凝剂（方法）18 肝素肝素 肝素钠系自猪的肠黏膜或牛肺中提取精致的一肝素钠系自猪的肠黏膜或牛肺中提取精致的一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐。属黏多糖类物质。种硫酸氨基葡聚糖的钠盐。属黏多糖类物质。平均分子量平均分子量12000。抗凝机理：主要通过与抗凝血酶抗凝机理：主要通过与抗凝血酶（AT-）结合，阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶结合，阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。19 无论肝素还是低分子肝素本身没有抗凝作
9、用，无论肝素还是低分子肝素本身没有抗凝作用，必须依赖患者体内抗凝血酶必须依赖患者体内抗凝血酶，才能具有抗凝，才能具有抗凝疗效。疗效。20 X Xa （V+Ca 2+）凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 变化方向变化方向 催化方向催化方向 凝血过程的三个阶段简图凝血过程的三个阶段简图 1阶段：即因子阶段：即因子X激活成激活成Xa；2阶段：因子阶段：因子II激活成激活成Ia 3阶段：因子阶段：因子I转变成转变成Ia 21 肝素抗凝肝素抗凝 血液透析关键技术血液透析关键技术 防止体外循环凝血的标准方法防止体外循环凝血的标准方法 22 肝素抗凝方法肝素抗凝方法 常规
10、肝素持续注入法常规肝素持续注入法 常规肝素间歇注入法常规肝素间歇注入法 小剂量肝素抗凝法小剂量肝素抗凝法 局部肝素化法局部肝素化法 低分子肝素化法低分子肝素化法 23 肝素持续输注法肝素持续输注法 给予首剂肝素量，全身肝素化（如给予首剂肝素量，全身肝素化（如2000u）持续向动脉管路内输注肝素持续向动脉管路内输注肝素 每小时监测凝血时间（每小时监测凝血时间（WBPTT、ACT、LWCT）透析结束前透析结束前1小时停止肝素输注小时停止肝素输注 24 肝素间歇给药法肝素间歇给药法 给予首剂肝素量（如给予首剂肝素量（如4000u）每小时监测凝血时间每小时监测凝血时间 如果如果WBPTT或或ACT少于
11、基础值少于基础值150%或或LWCT未超过未超过20分钟，则追加肝素分钟，则追加肝素10002000u，30分钟后再测凝血时间分钟后再测凝血时间 25 26 增加首剂量增加首剂量 减少首剂量减少首剂量 27 肝素输注速度肝素输注速度 平均约平均约1200u/h 可波动在可波动在5003000u/h 28 透析器预冲透析器预冲 透析器中留有气泡透析器中留有气泡 肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分 肝素应用肝素应用 肝素首剂量不足肝素首剂量不足 肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟 肝素管路上的夹子未打开肝素管路上的夹子未打开 血管通路血管通路 血流量不足血流量不足 管路过度再循
12、环管路过度再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流 操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素 29 促凝血的因素促凝血的因素 低血流量低血流量 高血细胞比容高血细胞比容 高超滤率高超滤率 血液制品输入血液制品输入 脂肪制剂输入脂肪制剂输入 使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）30 凝血征象凝血征象 透析中透析中 血液发黑血液发黑 透析器中有阴影或黑色条纹透析器中有阴影或黑色条纹 动静脉壶中出现泡沫、凝块动静脉壶中出现泡沫、凝块 血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器 动脉端口血凝块动脉端口血凝块 31 小
13、剂量肝素抗凝法小剂量肝素抗凝法 适应症：低、中度出血危险的患者适应症：低、中度出血危险的患者 肝素的首次剂量肝素的首次剂量750U（波动在波动在300-2000u）3分钟后复测分钟后复测WBPTT或或ACT 剂量为剂量为600U/h（波动在波动在200-2000u）监测监测WBPTT或或ACT 选择持续静脉注入直至血透结束。选择持续静脉注入直至血透结束。32 局部体外肝素抗凝法局部体外肝素抗凝法 不给首剂肝素不给首剂肝素 动脉段持续注入肝素动脉段持续注入肝素 静脉段持续注入鱼精蛋白静脉段持续注入鱼精蛋白 维持透析器内维持透析器内LWCT为为30分钟左右分钟左右 33 局部肝素化局部肝素化 每小
14、时肝素量（每小时肝素量（mg）=0.003QB60 (QB为血流量为血流量/min)肝素与鱼精蛋白比例肝素与鱼精蛋白比例 ARF为为1:1 CRF为为1:1.21.5 34 硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白 可分解肝素与抗凝血酶可分解肝素与抗凝血酶的结合，从而消除的结合，从而消除其抗凝作用。注射后其抗凝作用。注射后0.5-1分钟即能发挥止血分钟即能发挥止血效能。作用持续约效能。作用持续约2小时。小时。用法用量：缓慢静推。一般以每分钟用法用量：缓慢静推。一般以每分钟0.5ml的的速度静推，在速度静推，在10分钟内注入量以不超过分钟内注入量以不超过50mg为度。为度。35 注意注意事项事项 反跳现象反跳现
15、象 肝素肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度快于肝素，使得游离出的肝素抗凝度快于肝素，使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血作用再现，引起出血 36 鱼精蛋白可引起过敏反应鱼精蛋白可引起过敏反应 心动过缓心动过缓 血压下降血压下降 呼吸困难呼吸困难 37 低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法 抗凝抗凝机理机理：主要：主要抑制抑制a活性活性 适应症：高、中度出血危险者适应症：高、中度出血危险者 38 X Xa （V+Ca 2+）凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 变化方向变
16、化方向 催化方向催化方向 凝血过程的三个阶段简图凝血过程的三个阶段简图 1阶段：即因子阶段：即因子X激活成激活成Xa；2阶段：因子阶段：因子II激活成激活成Ia 3阶段：因子阶段：因子I转变成转变成Ia 39 透析时间透析时间4小时小时,Hct30%,剂量为剂量为60IU/Kg;透析时间透析时间4小时小时,Hct30%,剂量为剂量为80IU/Kg;(透析前一次静脉注射透析前一次静脉注射,不需追加剂量不需追加剂量)透析时间透析时间5小时小时,上述总量的上述总量的2/3透析前用透析前用,1/3剂剂量在透析量在透析2.5小时后应用小时后应用 40 LMWH的种类差别明显，可归为的种类差别明显，可归为3类类7种：种：达肝素钠达肝素钠法安明、吉派林、齐征；法安明、吉派林、齐征；那曲肝素那曲肝素速碧凝、立迈青、尤尼舒；速碧凝、立迈青、尤尼舒；依诺肝素钠依诺肝素钠依诺肝素、克塞。依诺肝素、克塞。41 达肝素钠（法安明）达肝素钠（法安明）抗凝机理：抗凝机理：从猪肠粘膜提取的低分子肝素钠，平从猪肠粘膜提取的低分子肝素钠，平均分子量为均分子量为5000;主要通过抗凝血酶（主要通过抗凝血酶（AT）而增强其对