1、 中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 概概 述述 中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴的以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴索受累相对较轻的一组疾病，包括遗传性和获索受累相对较轻的一组疾病，包括遗传性和获得性两大类。得性两大类。视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。病。1894年由年由Devic首次描述，故又称为首次描述，故又称为Devic病病或或De
2、vic综合征。综合征。概概 述述 以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进行性或缓解与复发病程。呈进行性或缓解与复发病程。我国多见。我国多见。青壮年居多。青壮年居多。女性患病率高于男性并且更容易复发。女性患病率高于男性并且更容易复发。性别比在单时相病例接近性别比在单时相病例接近1:1，在复发病例中，在复发病例中女女:男男4:1。平均发病年龄接近平均发病年龄接近40岁，比典型多发性硬化晚岁，比典型多发性硬化晚10年，亦有婴儿和年，亦有婴儿和80岁人群发病。岁人群发病。病因与发病机制病因与发病机制 病因与发病机制不明。病因与发病机制不明。可能与可能与HI
3、V、登革热、传染性单核细胞增多症、登革热、传染性单核细胞增多症、甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支原体感染有关，免疫接种也可引发原体感染有关，免疫接种也可引发NMO。NMO-IgG诊断诊断NMO的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为73%和和91%。NMO-IgG特异性靶点为位于特异性靶点为位于CNS血脑屏障上血脑屏障上的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白-4（AQP-4）。）。病病 理理 病变主要累及视神经和脊髓。而病变主要累及视神经和脊髓。而CNS其他部位较少受其他部位较少受累。累。视神经损害多位于视神经和视交
4、叉部位，偶累及视束，视神经损害多位于视神经和视交叉部位，偶累及视束，表现为髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润。表现为髓鞘脱失，轻度炎性细胞浸润。脑组织大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质脑组织大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周围炎性细胞浸润。细胞增生和血管周围炎性细胞浸润。脊髓病灶可累及多个节段，大体观可见肿胀、软化和脊髓病灶可累及多个节段，大体观可见肿胀、软化和空洞形成，镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱空洞形成，镜下可见灰质和白质血管周围轻度炎性脱髓鞘至出血、坏死等不同程度改变。髓鞘至出血、坏死等不同程度改变。典型病灶位于脊髓中央，少突胶质细胞丢失明显，病典型病灶位于脊
5、髓中央，少突胶质细胞丢失明显，病灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。灶内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。临床表现临床表现 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 视神经炎视神经炎 急性脊髓炎急性脊髓炎 临床表现临床表现-视神经损害视神经损害 多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或多表现为：视神经炎或球后视神经炎，双眼常同时或先后受累，开始时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球先后受累，开始时视力下降伴眼球胀痛，尤其在眼球活动时更为明显。活动时更为明显。急性起病患者受累眼几小时或几天内部分或完全视力急性起病患者受累眼几小时或几天内部分或完全视力丧失。丧失。视野改变主要表现为中心暗点及视野向心
6、性缩小，也视野改变主要表现为中心暗点及视野向心性缩小，也可出现偏盲或象限盲。可出现偏盲或象限盲。急性期患者视力下降虽较严重，但大部分在数日、数急性期患者视力下降虽较严重，但大部分在数日、数周后显著恢复，尤其是单时相病程者。周后显著恢复，尤其是单时相病程者。复发型病例则可导致不断累积的视力损伤。复发型病例则可导致不断累积的视力损伤。临床表现临床表现-视神经损害视神经损害 眼底检查早期有视乳头眼底检查早期有视乳头水肿，晚期出现视神经萎缩。水肿，晚期出现视神经萎缩。早期眼底正常，晚期出早期眼底正常，晚期出现原发性视神经萎缩。现原发性视神经萎缩。以视神经炎形式发病者以视神经炎形式发病者 以球后视神经炎
7、形式发病者以球后视神经炎形式发病者 临床表现临床表现-脊髓损害脊髓损害 典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至典型表现为脊髓完全横贯性损害，在数小时至数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能数天内双侧脊髓的运动、感觉和自主神经功能严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢严重受损，运动障碍可迅速进展为截瘫或四肢瘫，偶可发生脊髓休克。瘫，偶可发生脊髓休克。若病变在颈段，继而出现若病变在颈段，继而出现Lhermitte征，重症征，重症患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致患者由于严重的脱髓鞘使神经冲动扩散，导致痛性痉挛发作、阵发性抽搐。痛性痉挛发作、阵发性抽搐。少数患者病变为非对称性，可表现为少
8、数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征或脊髓中央综合征。综合征或脊髓中央综合征。临床表现临床表现 1.常伴其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合常伴其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。征、系统性红斑狼疮等。2.一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1-2个个月内达到高峰。月内达到高峰。少数慢性起病者病情在数月内稳步进展，呈进行性加少数慢性起病者病情在数月内稳步进展，呈进行性加重。重。3.半数患者起病前几日至数周有上感或消化道感染病半数患者起病前几日至数周有上感或消化道感染病史，少数可能在病前数日至数周出现
9、低热、咽痛、头史，少数可能在病前数日至数周出现低热、咽痛、头痛、眩晕、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等前痛、眩晕、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等前驱症状。以后相继或同时出现视神经及脊髓损害征象，驱症状。以后相继或同时出现视神经及脊髓损害征象，间隔时间为数天至数月达高峰。间隔时间为数天至数月达高峰。临床表现临床表现 4.多数复发病程患者视神经炎和脊髓炎间隔期多数复发病程患者视神经炎和脊髓炎间隔期为为5个月左右。个月左右。发生在发生在1个月内的双侧视神经炎和脊髓炎通常个月内的双侧视神经炎和脊髓炎通常预示为单相病程。预示为单相病程。5.复发型脊髓炎常伴有复发型脊髓炎常伴有Lhermitte征、
10、痛性痉征、痛性痉挛和神经根痛，而单相病程患者少见。挛和神经根痛，而单相病程患者少见。6.复发型复发型NMO患者的其他独立危险因素包括：患者的其他独立危险因素包括：女性、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、发病女性、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、发病年龄较晚以及伴发系统性自身免疫病。年龄较晚以及伴发系统性自身免疫病。临床表现临床表现 7.NMO很少出现视神经和脊髓之外的症状，很少出现视神经和脊髓之外的症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，包括眩晕、面部麻木、眼震、一般发生较晚，包括眩晕、面部麻木、眼震、头痛及体位性震颤等。头痛及体位性震
11、颤等。极少数极少数NMO患者有眼外肌麻痹、癫痫、共济患者有眼外肌麻痹、癫痫、共济失调、构音障碍及周围神经损害等。失调、构音障碍及周围神经损害等。如有累及大脑和脑干的症状和体征，则如有累及大脑和脑干的症状和体征，则NMO诊断应慎重。诊断应慎重。辅助检查辅助检查 NMO CSF 血清血清NMO-IgG 血清自身抗体血清自身抗体 MRI 诱发电位诱发电位 是是NMO的特异性自身抗的特异性自身抗体标志物，体标志物，91-100%患者患者的血清的血清NMO-IgG（+）。）。常可检出一个或多个自身抗体如常可检出一个或多个自身抗体如抗核抗体、抗双链抗核抗体、抗双链DNA、可提取、可提取性核抗原抗体（性核抗
12、原抗体（ENA）和抗甲状）和抗甲状腺抗体腺抗体 压力与外观正常。压力与外观正常。细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超过过100106/L。30%患者急性期患者急性期CSF白细胞白细胞50106/L，且以，且以中性粒细胞为主。中性粒细胞为主。蛋白含量正常蛋白含量正常/轻度增高，多在轻度增高，多在1g/L以下；以下；免疫球蛋白轻度增高，以免疫球蛋白轻度增高，以IgA和和IgG为主，复发为主，复发型患者型患者CSF蛋白含量显著高于单相病程患者；蛋白含量显著高于单相病程患者；蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率20-40%，明显低于明
13、显低于MS。辅助检查辅助检查 NMO CSF 血清血清NMO-IgG 血清自身抗体血清自身抗体 MRI 诱发电位诱发电位 急性视神经炎患者急性视神经炎患者MRI可见视神经或视交可见视神经或视交叉肿胀，可有或无强化，随病程进展和反叉肿胀，可有或无强化，随病程进展和反复，复，MRI可见视神经变细、萎缩。可见视神经变细、萎缩。脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗，脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗，病灶呈条状长病灶呈条状长T1、长、长T2异常信号，增强异常信号，增强扫描有不规则斑片状强化或均匀强化。扫描有不规则斑片状强化或均匀强化。病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时受
14、累，常同时累及受累，常同时累及3个或个或3个以上锥体节个以上锥体节段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。当段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。当脊髓病变纵向融合，可表现出一定占位脊髓病变纵向融合，可表现出一定占位征象和增强效应，易与肿瘤相混淆，常征象和增强效应，易与肿瘤相混淆，常误诊为胶质瘤。治疗后异常信号及异常误诊为胶质瘤。治疗后异常信号及异常强化消失。强化消失。治疗后异常信号及异常强化消失。治疗后异常信号及异常强化消失。辅助检查辅助检查 NMO CSF 血清血清NMO-IgG 血清自身抗体血清自身抗体 MRI 诱发电位诱发电位 多数患者有视觉诱发电位异常，主多数患者有视觉诱发电位异常，主要表现为要表
15、现为P100潜伏期延长及波幅降潜伏期延长及波幅降低。低。少数患者脑干听觉诱发电位异常，少数患者脑干听觉诱发电位异常，提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。诊诊 断断-2005年年Wingerchuk推荐推荐NMO诊断标准诊断标准 必备条件必备条件 支持条件支持条件 1.视神经炎视神经炎 1.脊髓脊髓MRI T2加权像提示病灶超过加权像提示病灶超过3个个脊椎节段脊椎节段 2.急性脊髓炎急性脊髓炎 2.头颅头颅MRI不符合多发性硬化影像学诊不符合多发性硬化影像学诊断标准断标准 3.NMO-IgG血清阳性血清阳性 诊断：需要所有必备条件，加上至少两项支持条件。诊断：需要所有必备条件
16、，加上至少两项支持条件。鉴别诊断鉴别诊断 NMO鉴别诊断鉴别诊断 MS 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 急性脊髓炎急性脊髓炎 视神经炎视神经炎 ADEM 治治 疗疗 NMO治疗治疗 单时型单时型NMO治疗治疗 复发型复发型NMO急性发作期治疗急性发作期治疗 防治并发症防治并发症 康复锻炼康复锻炼 治治 疗疗 1.视神经炎和脊髓炎急性期可选择皮质激素：甲泼尼视神经炎和脊髓炎急性期可选择皮质激素：甲泼尼龙龙1000mg，ivgtt，qd，5d，继之以泼尼松口服，继之以泼尼松口服，激素减量需缓慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防激素减量需缓慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防复发型复发型NMO的再次发作。对于激素难以控制的严重的再次发作。对于激素难以控制的严重病例可考虑行血浆置换，约半数患者可或改善。病例可考虑行血浆置换，约半数患者可或改善。2.复发型复发型NMO患者由于阶梯式的神经功能损害，需采患者由于阶梯式的神经功能损害，需采取有效的预防措施保护神经功能。可联合硫唑嘌呤取有效的预防措施保护神经功能。可联合硫唑嘌呤（50mg/d,每次增加每次增加50mg，数周后增加至，数周后增加至3mg