1、输输 血血 Blood Transfusion 张张 清清 输 血 了解自身输血的作用 掌握输血的适应证 教学大纲要求 了解血浆代用品的种类与作用 掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法 掌握成分输血的种类和用途 输 血 将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程，称为输血。可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能 输 血 血液的组成血液的组成 有形成分有形成分细胞成分细胞成分 红细胞、白细胞和血小板红细胞、白细胞和血小板 无形成分无形成分非细胞成分非细胞成分 血浆血浆 血液加入抗凝剂后，经过静止、血液加入抗凝剂后，经过静止、离心等方法所得到的液体部分
2、离心等方法所得到的液体部分 输 血 血液的理化特性血液的理化特性 色泽色泽 动脉血鲜红，静脉血暗红动脉血鲜红，静脉血暗红 比重比重 全血：全血：1.0501.060 血浆：血浆：1.0251.030 渗透压渗透压 晶体渗透压；胶体渗透压晶体渗透压；胶体渗透压 酸碱度酸碱度 pH ：7.357.45 血容量血容量 5000ml左右左右 输 血 血液的生理功能血液的生理功能 输送输送O2和和CO2，在肺和机体组织间进行气体交，在肺和机体组织间进行气体交换换 输送养份到组织，从组织带走代谢产物输送养份到组织，从组织带走代谢产物 输送激素、维生素和各种药物等输送激素、维生素和各种药物等 维持渗透压、酸
3、碱度以及电解质平衡维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡 保持体温恒定保持体温恒定 防御微生物或异物入侵防御微生物或异物入侵 有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等 输 血 血液细胞成分的生理功能血液细胞成分的生理功能 红细胞红细胞 向机体组织运送向机体组织运送O2，带走，带走CO2 白细胞白细胞 粒粒 细细 胞胞 吞噬和破坏入侵的细菌等病原体吞噬和破坏入侵的细菌等病原体 淋巴细胞淋巴细胞 细胞免疫（细胞免疫（T）及体液免疫（及体液免疫（B）血小板血小板 黏附、聚集、释放黏附、聚集、释放 输 血 第一节第一节 输血的适应证、途径、速度和注意事项输血的适应证、途径、速度和注意事项
4、 一、输血的适应证一、输血的适应证 大量失血 纠正贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常 输 血 根据根据20002000年卫生部输血指南建议：年卫生部输血指南建议：Hb100g/L不需要输血；Hb70g/L可输入浓缩红细胞；Hb70100g/L时根据情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。输 血 二、输血途径二、输血途径 输血途径 静脉输血 动脉输血 周围静脉穿刺（加压输血器）中心静脉置管或静脉切开输血 操作复杂，可发生肢体缺血、动脉栓塞等并发症现多已不用 输 血 输血速度 成人一般5ml/min（400ml输注时间约80分钟左右）老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min
5、;对大量出血输入速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量、病人意识状态调整输血速度 如无失血情况，术前输血速度一般宜12ml/min 三、输血速度三、输血速度 输 血 四、注意事项四、注意事项 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单。检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。输 血 第二节第二节 大量输血大量输血 （massive transfusion）概念：一次输血量大于2
6、500ml 24小时内输血量达到或超过5000ml K+pH 红细胞内ATP、2,3DPG 血小板、凝血因子破坏 输 血 1 1、低体温低体温 血红蛋白对氧的亲和力 体温34时，凝血因子、血小板计数正常，也将失去正常凝固性 中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常 输 血 2 2、电解质、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）输 血 3 3、枸橼酸中毒、枸橼酸中毒 结合游离钙 枸橼酸 血钙降低 低血压、脉压差减小，左心室压、终末
7、期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停 输 血 4 4、2,3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）变化 贮存血2,3-DPG低 大量输入氧亲和力升高，组织缺氧 5 5、凝血功能变化 血液1 6保存超过24小时，血小板活力丧失 输 血 第三节第三节 输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治 一、发热反应一、发热反应 临床表现：临床表现：最常见，发生率2%10%。多发生在输血后15分钟 2小时内。表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛，伴有恶心、呕吐及皮肤潮红。体温可达39 40，30分钟2小时后缓解。原因：原因：免疫反应:反复输血或多次妊娠的受血者
8、，体 内产生抗白细胞或血小板抗体。致热源：输血器或制剂被致热源污染。细菌污染和溶血。输 血 治疗：治疗：症状轻的可先减慢输血速度。病情严重的停止输血。抑制发热反应的常用药物有阿司匹林。伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪。预防：预防：应强调输血器具的严格消毒、控制致热源。对多次输血或经产妇病人选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液。输 血 二、过敏反应二、过敏反应 临床特点：临床特点：多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率3%。轻者表现为皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克。原因：原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者将其抗体转
9、移给病人。此类抗体为IgE型。病人多次输血，体内产生抗血清免疫球蛋白抗体，以IgA为主。免疫功能低下的病人，对IgA发生过敏反应。输 血 治疗：治疗：轻者可应用抗过敏药物。反应重者应停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）糖皮质激素。预防：预防：对有过敏史者可在输血前半小时应用抗过敏药物。并选用洗涤红细胞输注。对IgA低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血制品。有过敏史者不宜献血。献血员在采血前4小时应禁食。输 血 最严重的并发症，可引起休克、急性肾衰。原因：原因：绝大多数是免疫性的，即输入ABO血型不配 合的红细胞所致。少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。受血者患自身免
10、疫性贫血。三、溶血反应三、溶血反应 输 血 ABO血型系统血型系统 血型 红细胞凝集原 血清凝集素 A A 抗 B B B 抗 A AB A和B 无 O 无 抗A和抗 B Rh血型系统血型系统 Rh+汉族99.8%Rh-交叉配血实验交叉配血实验 输 血 典型症状：典型症状：输几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压 怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过810ml，血浆游离血红蛋
11、白增至25mg，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。输 血 溶血反应治疗溶血反应治疗 抗休克抗休克 保护肾功能保护肾功能 维持水、电解质与酸碱平衡维持水、电解质与酸碱平衡 防治弥散性血管内凝血（防治弥散性血管内凝血（DICDIC）换血治疗法换血治疗法：发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理 输 血 延迟性溶血反应延迟性溶血反应 时间：时间：发生在输血后714天。原因：原因：输入未被发现的抗体。引起全身炎症反应综合征：体温升高或降低，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克，引起多脏器功能衰竭。临床表现：临床表现：发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿 治疗：
12、治疗：通过置换性输血治疗。输 血 四、细菌污染反应四、细菌污染反应 细菌种类细菌种类：可以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰阴性细菌 ，如大肠杆菌，这类细菌可在46冷藏温度中迅速滋生 如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入1020ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。输 血 诊断：诊断：对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。防治防治：各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有
13、絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。治疗与感染性休克的治疗相同。输 血 五、循环超负荷五、循环超负荷 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。早期症状是头部剧烈胀痛、胸紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水肿。颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。输 血 治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量。预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人
14、的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。输 血 六、输血相关的急性肺损伤六、输血相关的急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury)发病机制发病机制：供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致。诊断诊断：输血时出现急性呼吸困难（排除心脏原因）。淋巴细胞毒性试验、白细胞凝集试验及中性粒细胞抗体试验以提供证据。预防预防：不采用多次妊娠供血者血浆作为血制品。输 血 七、输血对肝的影响七、输血对肝的影响 原因原因：输入较多的库血时，使血内的胆红素含量增加。临床症状临床症状：出现或加重黄疸。输 血 八、疾病传播八、疾病传播 病毒和细菌可经输血途径传播。病毒：EB病
15、毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）、等。细菌性疾病：布氏杆菌病、梅毒、疟疾等 预防：1.严格掌握输血适应症；2.严格献血员体检；3.血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；4.自体输血；输 血 输血可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年生存率（3单位）。九、九、免疫抑制免疫抑制 输 血 出血倾向（输大量陈旧血）；枸橼酸钠中毒；钾中毒，血液酸化，高血氨。输 血 第四节 自体输血 (autologous blood transfusion)回回收收式式自自体体输输血血 预预存存式式自自体体输输血血 稀稀
16、释释式式自自体体输输血血 输 血 一、回收式自体输血一、回收式自体输血(salvaged autotransfusion)外伤性脾破裂、异位妊娠；大血管、心内直视手术及门脉高压手术患者等 腹腔出血、6小时内引流血 血液回收机（去除血液回收机（去除血浆和有害物质血浆和有害物质 输 血 输 血 输 血 二、预存式自体输血二、预存式自体输血(predeposited autotransfusion)择期手术患者（无感染，Hct30%)术前一个月，每次术前一个月，每次300400m/(34300400m/(34天）天）至术前至术前3 3天天 获得预存血 术中、术后回输术中、术后回输 输 血 三、稀释式自体输血三、稀释式自体输血(hemodiluted autotransfusion)手术当天患者 最大量8001000毫升/次 34倍抽血量电解质溶液血浆增量剂 HCT25%、HG100g/L，白蛋白30g/L 获得存血 术中失血量300ml 术中输血 输 血 自体输血的禁忌症自体输血的禁忌症 血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受肿瘤细胞沾污者；肝、肾功能不全的病人；已有严重的贫