1、酸碱失衡酸碱失衡 与与 动脉血气分析动脉血气分析 重症医学科 张 建 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 血气分析各项指标的意义血气分析各项指标的意义 血气分析的判断步骤血气分析的判断步骤 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 细胞外液的缓冲作用 肺在酸碱平衡中的调节作用 肾在酸碱平衡中的调节作用 离子交换的酸碱平衡中的调节作用 细胞内外的H+K+交换 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 血气分析各项指标的意义血气分析各项指标的意义 血气分析的判断步骤血气分析的判断步骤 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）定义：
2、动脉血浆中物理溶解的氧分子所产定义：动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压。正常值：生的分压。正常值：95100mmHg。意义：判断机体有无缺氧及严重程度。意义：判断机体有无缺氧及严重程度。50mmHg提示提示型呼吸型呼吸衰竭，反映肺泡通气不足。衰竭，反映肺泡通气不足。（2）是反映呼吸性酸碱失衡的指标，或者是代谢性）是反映呼吸性酸碱失衡的指标，或者是代谢性酸碱失衡的代偿反应。酸碱失衡的代偿反应。升高提示呼吸性酸中毒，或者是代谢性碱中毒导致升高提示呼吸性酸中毒，或者是代谢性碱中毒导致的代偿反应。的代偿反应。降低提示呼吸性碱中毒，或者是代谢性酸中毒导致降低提示呼吸性碱中毒，或者是代谢性酸中毒导致的
3、代偿反应。的代偿反应。碳酸氢盐碳酸氢盐 HCO3-定义：是定义：是CO2在血浆中的化学结合形式。二氧化碳在碳酸在血浆中的化学结合形式。二氧化碳在碳酸酐酶的作用下生成碳酸，随后解离成酐酶的作用下生成碳酸，随后解离成H+和和HCO3-，血液，血液中中碱储备碱储备的指标，单位为的指标，单位为mmol/L.正常值正常值22-27mmol/L,平均值平均值24mmol/L。意义：意义：反映代谢性酸碱失衡的指标，或者是呼吸性酸碱失衡的反映代谢性酸碱失衡的指标，或者是呼吸性酸碱失衡的代偿反应。代偿反应。升高提示代谢性碱中毒，或者是呼吸性酸中毒导致的升高提示代谢性碱中毒，或者是呼吸性酸中毒导致的代偿反应。代偿
4、反应。降低提示代谢性酸中毒，或者是呼吸性碱中毒的代偿降低提示代谢性酸中毒，或者是呼吸性碱中毒的代偿反应。反应。pH值 pH值是血浆中H+浓度负对数 动脉血pH值受血液缓冲对HCO3-/H2CO3 根据公式根据公式pH=pKa+lg HCO3-/H2CO3 pKa是碳酸的电离常数是碳酸的电离常数6.1 H2CO3由由CO2溶解量决定，溶解量溶解量决定，溶解量=溶解度（溶解度（0.03）*PaCO2 pH=6.1+lg 24/0.03*40=6.1+Ig24/1.2=7.40 24/1.2=20/1 标准碳酸氢盐 碱剩余 缓冲碱 总二氧化碳（TCO2）：化学结合（24mmol/L）和物理溶解的CO
5、2量（0.0340）。正常值25.2mmol/L。意义与HCO3-相同。机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 血气分析各项指标的意义血气分析各项指标的意义 血气分析的判断步骤血气分析的判断步骤 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3 pH=HCO3-/H2CO3 HCO3-/H2CO3=20/1 pH HCO3-PCO2 35/60 代谢性碱中毒？呼吸性酸中毒？HCO3-和和PCO2原发变化和代偿变化原发变化和代偿变化的规律的规律 HCO3-和和PCO2任何一项原发性变化均引起另一任何一项原发性变化均引起另一项同向代偿性变化项同向代偿性变化 原发性变化大
6、于代偿性变化原发性变化大于代偿性变化:原发性变化决定原发性变化决定pH偏酸还是偏碱偏酸还是偏碱 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度酸碱失衡的代偿性变化有一定限度 7.30 35/60 呼酸 7.50 35/60 代碱 判读血气分析的步骤判读血气分析的步骤 了解病史 确定原发变化 根据预计值公式确定单纯性酸碱失衡还是混合型酸碱失衡 第一步 了解病史 第二步第二步 确定原发变化确定原发变化 根据根据pH值判断，原发变化决定血液值判断，原发变化决定血液pH值。值。例：例：pH7.34、PaCO228mmHg、HCO315mmol/L，代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCO3是原发变化是原发变化 第三步第三步
7、判定单纯性还是混合性酸碱失衡判定单纯性还是混合性酸碱失衡 异向：混合型酸碱失衡。异向：混合型酸碱失衡。同向：符合代偿预计值，单纯型酸碱失衡。同向：符合代偿预计值，单纯型酸碱失衡。不符合代偿预计值，不符合代偿预计值，混合型酸碱失衡。混合型酸碱失衡。HCO3-/H2CO3=20/1 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 血气分析各项指标的意义血气分析各项指标的意义 血气分析的判断步骤血气分析的判断步骤 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 血气分析的临床应用血气分析的临床应用 （一）确定呼吸衰竭的类型和程度 血气 型 型 PaO2 60 50（二）判断酸碱失衡（二）判断酸碱失衡 pH HCO3-P
8、CO2 酸酸 碱碱 失失 衡衡 的的 类类 型型 单纯酸碱失衡单纯酸碱失衡 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 酸酸 碱碱 失失 衡衡 的的 类类 型型 混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡 呼吸性酸中毒代谢呼吸性酸中毒代谢性酸中毒性酸中毒 呼吸性酸中毒代谢呼吸性酸中毒代谢性碱中毒性碱中毒 呼吸性碱中毒代谢呼吸性碱中毒代谢性碱中毒性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒+代谢性代谢性碱中毒碱中毒 代谢性酸中毒代谢代谢性酸中毒代谢性碱中毒性碱中毒 三重型酸碱失衡 呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱 呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱 酸酸 碱碱 失失 衡
9、衡 的的 类类 型型 PaCO2或或HCO3的预计公式的预计公式 失衡类型失衡类型 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限 代酸代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg 代碱代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+0.9HCO35 55mmHg 急性呼酸急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=24+PaCO20.2 2 30mmol/L 慢性呼酸慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=24+PaCO20.355.58 45mmol/L 急性呼碱急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=24PaCO20.22.5
10、18mmol/L 慢性呼碱慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=24PaCO20.49 2.5 12mmol/L HCO3-/H2CO3=20/1 pH HCO3-PCO2 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosis）HCO3-原发性减少原发性减少 分为高分为高AG型代酸和正常型代酸和正常AG型代酸型代酸 高高AG型代酸见于：乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、型代酸见于：乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、急慢性肾功能不全、水杨酸类药物中毒急慢性肾功能不全、水杨酸类药物中毒 正常正常AG型代酸见于：消化道丢失型代酸见于：消化道丢失HCO3-HCO3-/H2CO3=20/1 代偿变化代偿
11、变化 肺：肺泡通气量增加，肺：肺泡通气量增加，PaCO2下降。下降。肾：排肾：排H+、NH4及回收及回收HCO3增加。增加。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等。使使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至比值重新恢复至201，维持，维持pH正常。正常。（代偿性（代偿性/失代偿性）失代偿性）代谢性酸中毒代谢性酸中毒 动脉血气和电解质特动脉血气和电解质特点点 HCO3原发降低原发降低 PaCO2下降或正常下降或正常 PaCO2=1.5HCO382 PH下降或正常下降或正常 AG升高或正常升高或正常 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 例例 血气分析血气分析:PH 7.30,PaC
12、O2 32mmHg,HCO3 15mmol/l。判定方法判定方法:(1)PH 7.307.40,酸中毒酸中毒(2)HCO3 15mmol/l 22考虑代酸考虑代酸,.(3)PaCO2 32mmHg在代偿范围内在代偿范围内=1.515+82=28.5-32.5(单纯性失代单纯性失代偿性代酸偿性代酸)处理 治疗原发病 当pH7.2，或HCO3-13mmol/L时适当补充碳酸氢钠。血液净化治疗 宁酸勿碱 代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）固定酸丢失过多（严重呕吐、胃肠减压等使酸性胃液丧失固定酸丢失过多（严重呕吐、胃肠减压等使酸性胃液丧失过多）过多）碱性物质（碳酸氢钠
13、等）摄入过多引起原发碱质增加碱性物质（碳酸氢钠等）摄入过多引起原发碱质增加 低低K+、（肾泌氢增强）、低、（肾泌氢增强）、低Cl-（常见原因）（常见原因）代偿变化代偿变化 HCO3-增加或相对增多，增加或相对增多，BHCO3/H2CO3比值高于比值高于201，pH增高，代谢性碱中毒。增高，代谢性碱中毒。肺：肺泡通气量下降，肺：肺泡通气量下降，PaCO2增加。增加。肾：排肾：排H+、NH4及回收及回收HCO3减少。减少。血液缓冲系统、细胞内外离子交换等血液缓冲系统、细胞内外离子交换等 使使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至比值重新恢复至201，保持，保持pH在在正常范围。正常范围。（代偿性（代
14、偿性/失代偿性）失代偿性）血血K+、血、血Cl-、血、血Ca2+。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 动脉血气和电解质特动脉血气和电解质特点点 HCO3原发升高原发升高 PaCO2升高或正常升高或正常 PaCO2=40+0.9HCO35 PH升高或正常升高或正常 K+、Cl-下降下降 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血气分析血气分析:PH 7.43,PaCO2 47mmHg,HCO3 30mmol/l 判定方法判定方法:(1)PH 7.437.40,偏碱偏碱(2)HCO3 30mmol/l 27mmol/l考虑代考虑代碱碱,.(3)PaCO2 47mmHg在代偿范围内在代偿范围内=40+0.9(30-24)5
15、=40.4-50.4(单单纯性代偿性代碱纯性代偿性代碱)处理 治疗原发病 停用或者减量袢利尿剂 补充酸 稀盐酸、盐酸精氨酸 呼酸（呼酸（respiratory acidosis）各种原因引起的肺泡通气不足，各种原因引起的肺泡通气不足，使体内生成的使体内生成的CO2不能充不能充分排出，产生高分排出，产生高H2CO3血症。血症。代偿变化代偿变化 CO2潴留，潴留，PaCO2增加，致增加，致H2CO3增加，增加，BHCO3/H2CO3比值低于比值低于201，pH下降，呼吸性酸下降，呼吸性酸中毒。中毒。肾：排肾：排H+、NH4及回收及回收HCO3增加；增加；细胞内外离子交换，使细胞内外离子交换，使HC
16、O3增加；增加；血液缓冲系统等使血液缓冲系统等使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至比值重新恢复至201，保持保持pH在正常范围。（代偿性在正常范围。（代偿性/失代偿性）失代偿性）肾代偿充分发挥需数肾代偿充分发挥需数h至数至数d，急性呼酸时常来不及代偿。，急性呼酸时常来不及代偿。血血K+=、血、血Cl-、血、血Na+呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 动脉血气和电解质特动脉血气和电解质特点点 PaCO2原发升高原发升高 HCO3代偿升高，预计代偿升高，预计值公式分急性和慢性值公式分急性和慢性计算计算 PH下降下降 K+升高或正常、升高或正常、Cl-下下降降 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 例例 COPD急性发作患者血气分析急性发作患者血气分析:PH 7.36,PaCO2 60mmHg,HCO3 33mmol/l 判定方法判定方法:(1)PH 7.3645mmHg,考虑呼酸考虑呼酸(3)HCO3 33mmol/l 在代在代偿范围内偿范围内=24+0.35(60-40)5.58=25.42-36.58(单纯性代偿单纯性代偿性呼酸性呼酸)病因治疗病因治疗 改善通气，解除改善通气，解除CO2潴留潴留,必要时建