1、腰椎间盘突出症 一、概述一、概述 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄、性别：好发年龄、性别：20205050岁体力劳动者；岁体力劳动者；男女（男女（4 4-6:16:1）好发部位：好发部位：L 4、5 L5S1 三、入院评估 病史询问。病史询问。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。下肢痛性质、与体位关系、与咳
2、嗽、排便等与腹压增高关系、下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系与休息卧床关系、步行、骑车关系 发病诱因有无外伤史、时间发病诱因有无外伤史、时间 其他症状其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等 现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经
3、过。过去史过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。二、解剖生理 病因病理 （一）病因 1、椎间盘退变（主因）：椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量髓核、纤维环含水量（9090、8080随年龄逐渐递减）随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 胶原纤维胶原纤维 弹性（张力）弹性（张力）H H2 2OO 纤维环纤维环 玻璃样变玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变囊样变 退变退变 摩擦摩擦 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，
4、也是椎间盘破裂突出累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）的诱因）约约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史椎间盘突出患者无明显外伤史 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；致；伸膝弯腰搬动伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2 尸检证明：未损伤椎间盘尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂时即可发生破裂 椎间盘压力测定（椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加年）以站立为基础，前倾取
5、物增加100，前屈及扭转增加，前屈及扭转增加400 椎间盘退变 年龄 挤压挤压 牵拉牵拉 扭转应力扭转应力（二）病理类型（二）病理类型 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：好发部位：90下两个椎间隙下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多原因：下两个间隙劳损重、退变多 L L5 5及及S1S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 2.2.突出方位：突出方位：椎退程度不一椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内（下突入椎
6、体内（SchmorlSchmorl）力学因素力学因素 向前突出（经骨突出）向前突出（经骨突出）后外后外/后突出（临床主要类型）后突出（临床主要类型）单侧型单侧型 髓核突出和神经根受压只限髓核突出和神经根受压只限 于一侧于一侧 后外后外/后突出后突出 双侧型双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压神经根皆受压 中央型中央型 正中突出，出现马尾刺激症状正中突出，出现马尾刺激症状 3 3、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型：凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型 体格检查体格检查 注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉
7、减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。直腿抬高试验、拉塞格征（直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验 腰椎间盘突出症临床表现腰椎间盘突出症临床表现 突出部位突出部位 腰腰34之间之间 腰腰45之间之间 腰腰5骶骶1之间之间 受累神经受累神经 腰腰4 4神经根神经根 腰腰5 5神经根神经根 骶骶1 1神经根
8、神经根 麻木部位麻木部位 小腿前内侧小腿前内侧 小腿前外或足背内侧小腿前外或足背内侧 外踝足外侧外踝足外侧 肌力改变肌力改变 伸膝无力伸膝无力 拇趾背伸无力拇趾背伸无力 趾及足跖屈无力趾及足跖屈无力 反射改变反射改变 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失 无无 踝反射减弱踝反射减弱 诊断诊断 临床症状临床症状 1.1.脊柱侧弯畸形脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）（与突出物与神经根的关系密切）2.2.腰痛合并下肢放射痛腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部感觉障碍小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）跟和足掌麻木）3.3.腰部板滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功
9、能障碍 检查检查 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛 直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛 股神经试验（）股神经试验（）痛痛 腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经根刺激神经根 棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失 椎管内容物椎管内容物 正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧
10、弯 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生 ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据 确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持神经电生理学等支持 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 症状症状 实验室检查实验室检查 体征体征 病史病史 临临 床床 诊诊 断断 鉴别诊断 与腰痛为主要疾病的鉴别 腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症 与坐骨神经为主要疾病的鉴别 梨状肌综合征、盆腔疾病 常见疾病鉴别诊断常见疾病鉴别诊断 表一表一 病名
11、病名 急性病史急性病史 腰痛腰痛 NSNS检查检查 直腿抬高直腿抬高/加强加强 急性腰扭急性腰扭伤伤 有有 有，下肢牵有，下肢牵掣痛掣痛 （）（）（）腰突腰突 大多有大多有 有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛 （）（）多数（）多数（）表二表二 病名病名 病程病程 压痛点压痛点 下肢下肢放射放射痛痛 诱发因素诱发因素 预后预后 腰突腰突 短短 腰、腰骶、腰、腰骶、骶髂关节、骶髂关节、臀、下肢臀、下肢 有有 扭挫伤较多扭挫伤较多 良良 腰肌劳损腰肌劳损 长长 腰骶、骶髂腰骶、骶髂关节部关节部 无无 劳累环境劳累环境 尚可尚可 病名 腰痛 脊柱侧弯 主要疼痛部位 直腿抬高试验 梨状肌紧张试验 肌电
12、图 腰突 有 有 腰 下肢（）（）根性 损害 梨状肌综合征 无 无 臀 下肢 疼痛弧（）干性 损害 表三表三 病名病名 病程病程 发病发病 年龄年龄 疼痛与体位疼痛与体位的关系的关系 压痛点压痛点 直腿抬直腿抬高试验高试验 腰突腰突 短短 青壮青壮 密切密切 腰下肢腰下肢 （）（）退行性退行性 脊柱炎脊柱炎 长长 老老 无关无关 腰背部腰背部 （）表四表四 治疗治疗 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊腰椎间盘突出症病人通过非
13、手术治疗可好转或痊愈。愈。治疗原则 非 手 术 手 术 非手术治疗主要适用于非手术治疗主要适用于年轻、初次发年轻、初次发作或病程短者休息后症状可自行缓解者作或病程短者休息后症状可自行缓解者X X线检查无椎管狭窄。线检查无椎管狭窄。绝对卧床休息绝对卧床休息 持续牵引持续牵引 理疗和推拿按摩理疗和推拿按摩 皮质类固醇硬膜外注射皮质类固醇硬膜外注射 髓核化学溶解髓核化学溶解 手术治疗 手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状
14、中年病人，病史较长，影响工作或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄 手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活不明显者椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。预后预后 腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的选择、治疗方法及病人心理因素有关。选择、治疗方法及病人心理因素有关。需注意的单词 hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出症 osphyalgia 腰痛 radiating pain 放射痛 椎间盘构成？椎间盘构成？极外侧型腰椎间盘突出极外侧型腰椎间盘突出症？症？