1、腰痛的诊治思维腰痛的诊治思维 上海交通大学附属第一人民医院肾内科上海交通大学附属第一人民医院肾内科 谷立杰谷立杰 施施*，男性，男性，4040岁岁 建筑工人建筑工人 因因“腰痛半年腰痛半年”就诊就诊 腰痛的分类腰痛的分类-按按解剖结构解剖结构 皮肤病变：带状疱疹皮肤病变：带状疱疹 脊柱病变脊柱病变 脊椎旁软组织病变脊椎旁软组织病变 脊神经及皮神经病变脊神经及皮神经病变 内脏疾病内脏疾病 肾脏疾病肾脏疾病 胰腺疾病胰腺疾病 妇科疾病妇科疾病 主动脉夹层主动脉夹层/动脉瘤动脉瘤 腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤/腹膜后纤维增生症腹膜后纤维增生症 感染性感染性 外伤性外伤性 退行性变退行性变 肿瘤肿瘤 免疫性免
2、疫性 遗传性遗传性 腰痛的分类腰痛的分类-按病因按病因 腰痛腰痛 特点特点 伴随伴随 症状症状 既往既往 病史病史 起病时间起病时间 起病缓急起病缓急 疼痛部位疼痛部位 疼痛程度疼痛程度 疼痛性质疼痛性质 疼痛频率疼痛频率 有无牵扯痛有无牵扯痛 激发与缓解因素激发与缓解因素 发热发热 肌痛肌痛 关节活动障碍关节活动障碍 下肢麻木下肢麻木/疼痛疼痛 尿频尿频/急急/痛痛 月经月经/白带异常白带异常 外伤史外伤史 感染性疾病史感染性疾病史 内科疾病史内科疾病史 a)结核结核 b)肿瘤史肿瘤史 c)其他其他 职业职业 特点特点 久坐久坐 弯腰弯腰 负重负重 转体转体 病史采集病史采集 体格检查体格检
3、查 病史采集病史采集 实验室检查实验室检查 要求：要求：全面全面 系统系统 准确准确 对比对比 要点：要点：腰痛特点腰痛特点 伴随症状伴随症状 既往史既往史 职业特点职业特点 血、尿常规血、尿常规 肾功能肾功能 淀粉酶淀粉酶 血沉、抗链血沉、抗链OO、RFRF X X线检查线检查 CTCT、MRIMRI、彩超、彩超 椎管造影椎管造影 腰痛临床诊治流程腰痛临床诊治流程 体格体格 检查检查 辅助辅助 检查检查 病史病史 采集采集 腰痛腰痛 考虑泌尿系统疾病考虑泌尿系统疾病 相关科室就诊相关科室就诊 肾内科、泌尿外科肾内科、泌尿外科进一步诊治进一步诊治 初步诊断初步诊断 排除肾脏疾病排除肾脏疾病 腰
4、痛临床诊治流程腰痛临床诊治流程 2 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 肾梗死肾梗死 腰痛血尿综合征腰痛血尿综合征 5 1 主要见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等主要见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等 2 腰痛发生机制腰痛发生机制:肾脏肿大牵涉肾包膜肾脏肿大牵涉肾包膜 3 疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛不强烈疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛不强烈 4 伴随症状：伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等伴随症状：伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等 5 实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超实验室检查：
5、尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超 肾肾 炎炎 肾静脉血栓形成（肾静脉血栓形成（RVT）肾病综合征肾病综合征最常见合并症之一最常见合并症之一 膜性肾病可达膜性肾病可达50%大多数为亚临床型大多数为亚临床型 三联征：三联征：腹痛或腰痛腹痛或腰痛 肉眼血尿肉眼血尿 肾功能突然恶化肾功能突然恶化 肾静脉血栓可发生单侧或双侧，肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支主干或分支 “金标准金标准”：选择性肾静脉造影：选择性肾静脉造影 肾梗死肾梗死 1 临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛，肾脏叩击痛临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛，肾脏叩击痛+2 危险因素危险因素:高血压、高血压、DM、肥胖、高脂血症等、肥胖、
6、高脂血症等 3 伴随症状伴随症状:血尿、发热、呕吐等血尿、发热、呕吐等 4 实验室检查：尿常规、彩超实验室检查：尿常规、彩超/CTA/MRA等等 5 确诊：选择性肾动脉造影确诊：选择性肾动脉造影 1 多见于青年妇女，服用含雌激素避孕药多见于青年妇女，服用含雌激素避孕药 2 腰痛腰痛：最突出的表现，多为单侧腰痛；大多非常剧最突出的表现，多为单侧腰痛；大多非常剧烈，持续数小时乃至一周后缓解，以后反复发作烈，持续数小时乃至一周后缓解，以后反复发作 4 确诊须行肾动脉造影和肾穿刺检查确诊须行肾动脉造影和肾穿刺检查 血尿：血尿：发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜
7、下血尿。多数患者尿红细胞形态正常下血尿。多数患者尿红细胞形态正常 3 腰痛血尿综合征（腰痛血尿综合征（LPHS）2 泌尿系统感染性疾病 急性膀胱炎急性膀胱炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肾乳头坏死肾乳头坏死 肾周脓肿肾周脓肿 肾结核肾结核 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 5 急性膀胱炎急性膀胱炎 临床表现：尿频临床表现：尿频、尿急尿急、尿痛尿痛 实验室检查：尿常规实验室检查：尿常规、菌落计数菌落计数、中段尿培养中段尿培养 治疗：治疗：建议采用三日疗法建议采用三日疗法，可以选用磺胺类可以选用磺胺类、喹诺酮类喹诺酮类、半合成半合成青霉素类或头孢菌素类等抗生素青霉素类或头孢菌素类
8、等抗生素，任选一种药物任选一种药物，连用连用3 3天天 妊娠妇女妊娠妇女、老年患者老年患者、DMDM患者患者、免疫力低下及男性患者不免疫力低下及男性患者不宜使用短程疗法宜使用短程疗法，应采用较长疗程应采用较长疗程（7 7日或更长日或更长）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 主要表现：尿频主要表现：尿频/急急/痛痛，腰痛腰痛，肾区叩击痛肾区叩击痛，肋脊角压痛肋脊角压痛 伴随症状：伴发热伴随症状：伴发热、寒战寒战 实验室检查：血常规实验室检查：血常规、尿常规尿常规、菌落计数；条件允许在治疗前菌落计数；条件允许在治疗前行中段尿培养行中段尿培养+药敏实验；必要时影像学药敏实验；必要时影像学（急性期不行急性期不行
9、IVP/CTUIVP/CTU等等）治疗：轻型治疗：轻型:口服抗感染口服抗感染2 2周周 全身症状明显予静脉抗生素全身症状明显予静脉抗生素，体温平体温平7272h h后可改为口服后可改为口服，总疗总疗程须满程须满2 2周；可选用喹诺酮类周；可选用喹诺酮类、头孢二代头孢二代/三代三代 肾结核肾结核 1 临床表现：临床表现：尿频，血尿尿频，血尿 腰痛（钝痛，绞痛）腰痛（钝痛，绞痛）2 伴随症状伴随症状:盗汗、发热、消瘦等盗汗、发热、消瘦等 3 既往史：结核病史既往史：结核病史 4 实验室检查实验室检查:尿浓缩找抗酸杆尿浓缩找抗酸杆菌，菌，IVP，膀胱镜，膀胱镜 5 确诊：尿确诊：尿结核菌培养结核菌培
10、养 2 孤立性肾囊肿孤立性肾囊肿 肾囊肿破裂肾囊肿破裂 多囊肾多囊肾 肾脏良性及恶性肿瘤肾脏良性及恶性肿瘤 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 5 肾脏肿瘤或囊肿肾脏肿瘤或囊肿 腰痛原因腰痛原因:肾脏被膜张力增加或是肾脏周围的组织受到肾脏被膜张力增加或是肾脏周围的组织受到挤压挤压。另外肾囊肿极易出现囊肿破裂另外肾囊肿极易出现囊肿破裂、出血出血、感染感染、结结石等并发症石等并发症，这些原因可致局部腰这些原因可致局部腰、腹疼痛腹疼痛 疼痛表现：持续性胀痛和钝痛疼痛表现：持续性胀痛和钝痛 实验室检查：实验室检查：B B超超、CTCT等等影像学检查影像学检查 4 泌尿系统结石泌尿系统
11、结石 肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石 伴有腰痛的常见泌尿系统疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 5 1 腰痛原因腰痛原因:肾结石致梗阻使肾脏被膜张力增加肾结石致梗阻使肾脏被膜张力增加 2 疼痛表现：若结石嵌顿在输尿管会发生肾绞痛，为疼痛表现：若结石嵌顿在输尿管会发生肾绞痛，为间歇性、发作性的剧烈绞痛，可向会阴部放射间歇性、发作性的剧烈绞痛，可向会阴部放射 3 伴随症状：伴大汗淋漓、恶心呕吐；肉眼血尿伴随症状：伴大汗淋漓、恶心呕吐；肉眼血尿 4 实验室检查：实验室检查：B超、腹部超、腹部X线片、线片、IVP、CTU/MRU等等 泌尿系统结石泌尿系统结石 5 肾后性梗阻肾后性梗阻 前列腺增生、肿瘤
12、前列腺增生、肿瘤 膀胱肿瘤膀胱肿瘤 其他原因引起的肾盂积其他原因引起的肾盂积水（炎症性狭窄、腹腔水（炎症性狭窄、腹腔内肿瘤）内肿瘤）伴有腰痛的常见泌尿系统疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病 造血系统：造血系统：中重度贫血、中重度贫血、血小板减少血小板减少 骨痛：骨痛：早期早期/主要症状，占主要症状，占75%，腰骶痛最常见，腰骶痛最常见 肾损害：肾损害：蛋白尿，小分子蛋白尿，小分子溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 肾病综合征肾病综合征 肾功能损伤肾功能损伤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 临床表现：临床表现：1 腰痛特点腰痛特点：隐匿性起病，腰背痛，持续大于隐匿性起病，腰背痛，持续大于3个月，个月，晨僵，活动后减
13、轻；腰椎活动受限晨僵，活动后减轻；腰椎活动受限 2 临床特点：临床特点：年龄年龄40岁，岁，男性多见，有家族史男性多见，有家族史 3 全身表现：眼部病变，心血管，肺等全身表现：眼部病变，心血管，肺等 4 肾脏病理：包括肾脏病理：包括IgANIgAN、系膜增生性肾炎、血管炎、膜、系膜增生性肾炎、血管炎、膜性肾病，继发的肾脏淀粉样变性；小管间质病变性肾病，继发的肾脏淀粉样变性；小管间质病变 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 IgA 5 HLA-B27：90%阳性阳性 常见疾病鉴别诊断要点常见疾病鉴别诊断要点 腰背部酸痛：常伴有水肿腰背部酸痛：常伴有水肿、泡沫尿等；多见于泡沫尿等；多见于肾炎肾炎 剧烈腰痛伴
14、腹痛及会阴部放射：可伴有血尿剧烈腰痛伴腹痛及会阴部放射：可伴有血尿，通常见于通常见于肾肾结石或输尿管结石结石或输尿管结石 腰痛腰痛、腹痛伴发热：常伴尿频尿急尿痛或血尿腹痛伴发热：常伴尿频尿急尿痛或血尿，通常见肾通常见肾脓肿脓肿、急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎等等 腰背部胀痛：腰背部胀痛：肾囊肿肾囊肿、肿瘤或多囊肾肿瘤或多囊肾等等 注意要点注意要点:疼痛的部位、性质、有无放射痛、伴随症状（如疼痛的部位、性质、有无放射痛、伴随症状（如血尿、发热、尿道刺激征等）血尿、发热、尿道刺激征等）1 腰痛是门诊的常见主诉腰痛是门诊的常见主诉 2 需要详细询问病史、体格检查、辨析需要详细询问病史、体格检查、辨析 3 合理选择合理选择尿液、血液及影像学检查尿液、血液及影像学检查 4 考虑泌尿系统疾病转诊肾内科考虑泌尿系统疾病转诊肾内科/泌尿外科进一步诊泌尿外科进一步诊断和治疗断和治疗 小小 结结