1、血 气 分 析 的 临 床 应 用 北京协和医院 低 碳 酸 血 症 一、病因一、病因(一)肺呼吸中枢病变 1.代谢性酸中毒 2.发热 3.肺疾患 4.低氧血症 5.肝昏迷(二)呼吸中枢受刺激 1.中枢神经系统疾患 2.药物：黄嘌呤、水杨酸盐 4.癔病(三)其它 机械通气过度 二、血气改变二、血气改变 PaCO2 降低 PaO2 正常或增高 pH 大都增高 三、处理三、处理 1.提高PaCO2 癔病者重复呼吸 降低呼吸机通气量 2.纠正诱因 退热、纠正酸中毒 3.病因治疗 中枢神经系统疾病 高 碳 酸 血 症 一、病因一、病因(一)通气动力不足 1.代谢性碱中毒 2.呼吸抑制剂 3.脑疾患 4
2、.神经肌肉疾患 5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征(二)通气阻力太大 1.气道、肺、胸膜、胸廓病变 2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(三)其它 1.呼吸机通气不足 2.原发性肺泡通气不足综合征 二、血气改变二、血气改变 PaCO2 PaO2 pH大都 或正常下限 三、处理三、处理 1.呼吸兴奋剂 2.机械通气 3.增加机械通气量 4.减轻通气负荷 *防止纠正过度 低 氧 血 症 一、病因一、病因(一)由于通气不足引起(伴高碳酸血症)(二)由于换气功能衰竭 肺炎、肺水肿、ARDS、肺不张(三)其它 高原 右左分流的心血管病 二、血气改变二、血气改变 PaO2 PaCO2 降低、正常或增高 pH 增高、正常
3、或降低 AaDO2 三、处理三、处理 1.改善通气(增加通气动力、减轻通气负荷)2.氧疗 3.改善换气 气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、PEEP 呼 吸 衰 竭 一、诊断和分型一、诊断和分型 PaO2 50mmHg PaO2 PaCO2 pH AaDO2 通气衰竭型通气衰竭型 N 换气衰竭型换气衰竭型 N N 混混 合合 型型 二、处理二、处理 (一)氧疗 1.指征：急性发作氧疗 PaO2 60mmHg 家庭氧疗 PaO2 60mmHg 3.原则：PaCO2 者控制性氧疗 4.观察氧疗付作用：PaCO2是否，氧中毒 5.氧流量调节(二)机械通气 1.指征：PaO2 PaCO2 伴pH
4、 2.选择模式和调节参数 PaCO2：VT、RR PaO2：FiO2、PEEP、IRV 3.撤机 PaO2 60mmHg(吸氧)pH 正常(PaCO2可高于正常)三、计算监测指标三、计算监测指标 1 PAO2=PiO2 R PACO2 PACO2PECO2 VD/VT=PACO2PiCO2 0.0031 A-aDO2 Qs/Qt=(吸纯氧)5+0.0031 A-aDO2 酸 碱 失 衡 的 类 型 一、单纯性酸碱紊乱一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼
5、碱 单 纯 性 酸 碱 失 衡 的 血 气 指 标 pH PCO2 HCO3 BB BE 未代偿 N N 呼酸呼酸 代 偿 N 正 未代偿 N N 呼碱呼碱 代 偿 N 负 未代偿 N 负 代酸代酸 代 偿 N 负 未代偿 N 正 代碱代碱 代 偿 N 正 血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱 K+Na+Cl HCO3 AG 呼酸呼酸 N 呼碱呼碱 N 代酸代酸 N N 代碱代碱 N AG 增 高 或 减 低 的 原 因 AG 16mmol/L 未检测阴离子浓度如 代酸 严重稀释性低Na和低 严重代碱 蛋白血症 含阴离子抗生素如羧苄青 血Cl估计过高，如高 含Na强酸盐(不包括盐酸盐)脂
6、血症或溴化物中毒 血Na估计过低，如高 血浓缩 Na血症或血粘度 其它阳离子如Ca+、Mg+严重高Cl性代酸 AG=Na+HCO3 Cl 12 4mmol/L 酸碱紊乱代偿预计值、所需时间 原发原发 继发继发 代偿公式代偿公式 所需时间所需时间 代代 酸酸 HCO3 PCO2 PCO211.3 X HCO3 1224hr 代代 碱碱 HCO3 PCO2 PCO20.66 X HCO3 2436hr 急呼酸急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.1 X PCO2 510min 慢呼酸慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35 X PCO2 7296hr 急呼碱急呼碱 PCO2 HCO3 HCO
7、30.2 X PCO2 510min 慢呼碱慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5 X PCO2 7296hr 代 酸(一一)病因病因 1.摄入酸过多摄入酸过多 NH4Cl、水杨酸盐 2.产生酸过多产生酸过多 脂肪 酮体 碳水化合物 乳酸 3.排出排出HCO3过多过多 肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制剂 腹泻 4.排出酸减少排出酸减少 肾衰(二二)处理处理 原发病的处理 Na HCO3 代 酸 与 阴 离 子 隙(AG)AG 增加的代酸增加的代酸 糖尿病酮症 水杨酸中毒 乳酸血症 肾衰 AG不增加的代酸不增加的代酸 腹泻 肾小管酸中毒 碳酸酐酶抑制剂 输尿管结肠瘘 代 碱(一一)病因病因
8、 1.摄入过多摄入过多 NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠 2.失酸过多失酸过多 呕吐 3.低氯低氯 利尿剂 4.低钾低钾 禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤 (二二)处理处理 治疗原发病 NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸 呼 酸(见高碳酸血症)呼 碱(见低碳酸血症)二 重 酸 碱 失 衡 一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(一)原因：通气不足合并以下一项 低氧血症、乳酸 休克 组织缺氧 肾功能不全 饥饿酮症 腹泻丢失HCO3(二)治疗 改善通气 补碱 二、呼酸合并代碱二、呼酸合并代碱(一)原因：通气不足合并以下一项 高碳酸血症迅速纠正后 利尿剂 糖皮质激素 低血钾 呕吐(二)治疗 改善
9、通气 纠正诱因 补充KCl和NaCl 三、呼碱合并代碱三、呼碱合并代碱(一)病因：过度通气原因代碱原因(二)治疗：分别处理呼碱和代碱 四、呼碱合并代酸四、呼碱合并代酸(一)病因：糖尿病酮症或肾衰高热 低碳酸血症 ARDS 低氧血症 乳酸(二)治疗：分别处理呼碱和代酸 五、代酸合并代碱五、代酸合并代碱 (一)病因：糖尿病酮症或肾衰呕吐或补碱(二)血气特点：单纯代酸 HCO3HCO3 正常值AG 代酸合并代碱 HCO3 HCO3 正常值AG 三 重 酸 碱 失 衡 一、呼碱型一、呼碱型 呼硷代酸代碱呼硷代酸代碱 pH PaCO2 呼碱呼碱 AG 或血Cl 代酸代酸 HCO3实测值 HCO3预计值
10、代碱代碱 HCO3预计值HCO3正常值呼碱代偿值AG增高值或血Cl 增高值 二、呼酸型二、呼酸型 呼酸代酸代碱呼酸代酸代碱 pH PaCO2 呼酸呼酸 AG或血Cl 代酸代酸 HCO3实测值 HCO3预计值 代碱代碱 HCO3预计值HCO3正常值呼酸代偿值AG增高值或血Cl 增高值 非 呼 衰 病 人 的 血 气 变 化 酸碱失衡酸碱失衡 PaO2 肝硬化肝硬化 呼碱 代碱 颅脑疾患颅脑疾患 呼酸 呼碱 肾衰肾衰 代酸 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 高Cl性代酸 心梗心梗 呼碱 心衰心衰 糖尿病酮症糖尿病酮症 高AG代酸 甲减甲减 呼酸 盐皮质激素盐皮质激素 代酸 盐皮质激素盐皮质激素 代碱 消 化 疾 病 血 气 改 变 一、消化液丢失一、消化液丢失 呕吐 代碱 腹泻 代酸 二、横膈运动障碍二、横膈运动障碍 呼酸 PaO2 三、疾患本身三、疾患本身 肝硬化：呼碱、PaO2 急性胰腺炎：PaO2 呼碱 手 术 后 血 气 改 变 一、药物影响一、药物影响 麻醉药、肌松剂 二、手术本身二、手术本身 部位、年龄、术前肺功能 三、术后并发症三、术后并发症 肺感染、气胸、胸水