1、血管通路的使用及维护血管通路的使用及维护 武汉大学人民医院 谌利琴 暂时性血管通路暂时性血管通路 直接动静脉穿刺：足背动脉、直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、桡动脉、股静脉股静脉 中心静脉插管中心静脉插管 半永久性血管通路半永久性血管通路：带带Cuff的中心静脉插管的中心静脉插管 永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（材料首选聚四氟乙烯（PTFE），），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。等优点。血管通路的分类血管通路的分类 自体动静脉内瘘为第一选择自体动静脉
2、内瘘为第一选择 其次为合成物动静脉内瘘其次为合成物动静脉内瘘 三种插管方式的比较三种插管方式的比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 使用时间使用时间 2周周 延长延长 延长延长 患者活动患者活动 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 并发症并发症 少且轻少且轻 严重、血气严重、血气胸、狭窄胸、狭窄 较轻较轻 感染率感染率 高高 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高 优点优点 插管后即可使用，较易实施插管后即可使用，较易实施 部位部位 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉 中心静脉插管中心静脉插管 半永久性血
3、管通路半永久性血管通路 部部 位：位：首选右侧颈内静脉。首选右侧颈内静脉。适应症：适应症：等待永久性血管通路成熟。等待永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。需血透，但无法行内瘘手术者。大于大于3周以上的暂时性血管通路周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，如急性肾衰，短期内肾移植等。短期内肾移植等。感染感染 导管功能不良导管功能不良 血栓形成血栓形成 导管位置不良导管位置不良 导管脱出导管脱出 出血出血 插管的并发症插管的并发症 感染感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使
4、用抗生素抗生素 隧道感染：隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出分泌物流出 抗生素抗生素2周周 严重者拔管严重者拔管 插管的并发症插管的并发症 感染感染 全身感染：全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，抗生素封管；静脉用抗生素，3672小时，小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性阴性48小时后，方可进行小时后，方可进
5、行 插管的并发症插管的并发症 功能不良功能不良 血栓形成血栓形成 处理处理 溶栓溶栓 换管换管 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓 插管的并发症插管的并发症 方案二：方案二：尿激酶尿激酶10000u/ml，1ml/h速度速度泵注泵注3-4h 方案三：方案三：尿激酶尿激酶10000u/ml封管。封管。30分钟分钟至至3小时，抽出，继续透析或肝素封管小时，抽出，继续透析或肝素封管 溶栓方案溶栓方案 导管位置不良导管位置不良 机械性梗阻机械性梗阻 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位位 插管的并发症插管的并发症 导管脱出导管脱出
6、 处理处理 少量脱出，严格消毒后复位少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管大量脱出，拔管 预防预防 检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管有脱线，及时补缝，避免牵拉导管 插管的并发症插管的并发症 出血出血 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。处理处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析透析 插管的并发症插管的并发症 接管技术接管技术 封管技术封管技术 置管创面的护理置管创面的护理 洗澡方法洗澡方法 导管的护理导管的护理 接管技术接管技术：严格执行无菌操作严格执
7、行无菌操作 戴无菌手套，铺无菌治疗巾戴无菌手套，铺无菌治疗巾 安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用次性使用 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖 导管的护理导管的护理 封管技术封管技术：冲净管腔内残留血液冲净管腔内残留血液 注满肝素盐水注满肝素盐水 肝素盐水浓度个体化肝素盐水浓度个体化 拧紧肝素帽拧紧肝素帽 通常通常4872小时小时 导管的护理导管的护理 置管创面的护理置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出
8、和观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱导管滑脱 清除结痂清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜覆盖无菌透气贴膜 导管的护理导管的护理 洗澡方法洗澡方法 导管的护理导管的护理 永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘 部位部位 腕部：桡动脉腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动头静脉（首选）、桡动脉脉贵要静脉贵要静脉、尺动脉、尺动脉贵要静脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘 肘部：肱动脉肘部：肱动脉头静脉，肱动脉头静脉，肱动脉贵要贵要静脉，肱动脉静脉，肱动脉肘正中静脉肘正中静脉 腕部为第一选择，其次是肘部腕部为第一选择，其次是肘部 永久性血管通路永久性
9、血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘 吻合方式吻合方式 端端吻合端端吻合 侧侧吻合侧侧吻合 端侧吻合端侧吻合 永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘 内瘘成熟时间内瘘成熟时间 自体动静脉内瘘至少自体动静脉内瘘至少1个月，最好个月，最好34个月使个月使用用 移植物内瘘至少移植物内瘘至少2周，最好周，最好36周使用周使用 促进内瘘成熟的措施促进内瘘成熟的措施 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支阻断主要静脉的侧支 正常的动静脉内瘘是什么样？1、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为
10、“猫颤”。2、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。3、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘 内瘘的并发症内瘘的并发症 血管狭窄血管狭窄 血栓形成血栓形成 感染感染 动脉瘤形成动脉瘤形成 窃血综合征窃血综合征 手肿胀综合征手肿胀综合征 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 内瘘的并发症内瘘的并发症 血管狭窄血管狭窄 原因：原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关 表现表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时
11、穿刺困难，管路易凝血，拔针后不质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高 处理处理：经皮腔内血管成形术（：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复窄可放支架；外科手术修复 血栓形成血栓形成 形成原因形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成了血
12、栓形成 表现表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛过性疼痛 处理处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘术搭桥；重新做瘘 内瘘的并发症内瘘的并发症 内瘘的并发症内瘘的并发症 感染感染 移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，外科手术治疗，切除或部分切除移植物切除或部分切除移植物 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃
13、内瘘脓栓形成，放弃内瘘 内瘘的并发症内瘘的并发症 动脉瘤形成动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄近心端狭窄 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血感染以及破裂出血 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除 内瘘的并发症内瘘的并发症 窃血综合征窃血综合征 原因：动静脉短路，末梢血流量不足原因：动静脉短路，末梢血流量不足 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻
14、木，重者表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生更易发生 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善 内瘘的并发症内瘘的并发症 手肿胀综合征手肿胀综合征 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿手部水肿 处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；处理：改侧侧吻合
15、为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘扩张狭窄的静脉；重新做瘘 内瘘的并发症内瘘的并发症 充血性心衰充血性心衰 原因：原因：一个成熟内瘘的血流量可达一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见 一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口术缩小瘘口 内瘘护理内瘘护理 把握内瘘首次使用时间把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其
16、他血管，拔针前，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫压，穿刺针没有拔出之前不要压迫 内瘘护理内瘘护理 有计划地合理使用血管，有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。排队避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺式或阶梯式穿刺 掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血管动静脉血管通路的穿刺技术通路的穿刺技术(K/DOQI)正确的压迫止血方法。正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法指压法。弹力绷带的使用方法 内瘘护理内瘘护理 防止透析中和透析后低血压防止透析中和透析后低血压。适当控制体重，。适当控制体重，避免因过多脱水而引起低血压避免因过多脱水而引起低血压，透析中低血压及，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫