1、食管癌术后患者的营养支持食管癌术后患者的营养支持 xxxxx LOGO 前言前言 有文献表明恶性肿瘤患者中有有文献表明恶性肿瘤患者中有80伴随营养不良，大伴随营养不良，大多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等因素有关多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等因素有关。食管食管癌是一种常见的消化道癌肿，我国每年平均病死约癌是一种常见的消化道癌肿，我国每年平均病死约15万人。万人。食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后早期做好病人的营养支持尤为重要。态，术后早期做好病人的营养支持尤为重要。LOGO 病例介绍病例介绍 患者：彭光艾患者：彭
2、光艾 男男 63岁岁 心胸外科病区心胸外科病区 13床床 主诉：进食哽咽感，吞咽困难一年余主诉：进食哽咽感，吞咽困难一年余 入院查体：入院查体：T：36.6，P：68次次/分，分，R：19次次/分，分，BP:120/70mmHg 诊断：下段食管癌诊断：下段食管癌 拟在拟在 全麻下行经左胸食管癌切除术全麻下行经左胸食管癌切除术 LOGO 辅助检查辅助检查 CT检查：双肺纹理清晰，右肺下叶可见条索状影，左肺检查：双肺纹理清晰，右肺下叶可见条索状影，左肺下叶可见类圆形透亮影下叶可见类圆形透亮影，余部肺野内未见明确实变影。，余部肺野内未见明确实变影。气管及主支气管通畅，双肺及纵膈未见明显淋巴结肿大。气
3、管及主支气管通畅，双肺及纵膈未见明显淋巴结肿大。心脏大小、形态正常，未见胸腔积液。心脏大小、形态正常，未见胸腔积液。X线钡餐检查：上消化道造影见钡剂通过食道顺利，食道线钡餐检查：上消化道造影见钡剂通过食道顺利，食道柔软，食管下段后壁见局限性壁欠光整，粘膜稍有紊乱破柔软，食管下段后壁见局限性壁欠光整，粘膜稍有紊乱破坏，贲门开放自然。坏，贲门开放自然。LOGO 食管生理解剖食管生理解剖 临床分段临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上胸段：分胸上、中中、下三段下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面 胸中段：
4、气管分叉至食管胃交接部胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口贲门口）全长全长 的上半的上半 胸下段：气管分叉至食贲门口全长的下半胸下段：气管分叉至食贲门口全长的下半（包括食包括食 管腹段管腹段）LOGO LOGO 食管癌的病理变化食管癌的病理变化 食管鳞癌（多）食管鳞癌（多）食管腺癌食管腺癌 (少）少）LOGO 病理分型病理分型 髓质型 蕈伞型蕈伞型 缩窄型缩窄型 LOGO 临床表现临床表现 早期早期 1.1.梗噎感梗噎感 2.2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感 症状时重时轻症状时重时轻 3.3.异物感异物感 进展期进展期 1.进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰常吐
5、粘液样痰 3.逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力 晚期 1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2.神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合征综合征 3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷 LOGO 治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗（首选首选）放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 综合治疗综合治疗 LOGO 手术适应证手术适应证 全身情况好全身情况好 无远处转移无远处转移 颈段癌颈段癌3cm，胸上段胸上段4cm,下段下段5cm 手术禁忌证手术禁忌证 (1)(1)全身情
6、况差，全身情况差，已呈恶病质已呈恶病质 (2)(2)病变侵犯范围大病变侵犯范围大 有外侵或穿孔有外侵或穿孔 (3)(3)有明显外侵或转移有明显外侵或转移 LOGO 护理诊断护理诊断 恐惧恐惧 与健康状况改变、病情轻重有关与健康状况改变、病情轻重有关 营养失调营养失调 低于机体需要量，与不能进食，能效消耗增低于机体需要量，与不能进食，能效消耗增加有关加有关 有感染的危险有感染的危险 潜在并发症潜在并发症 吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎管炎 LOGO 护理措施护理措施(术前）术前）1.心理护理 护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，
7、建立充分信赖的护患关系。2.加强营养 尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。3.保持口腔卫生 预防术后感染 4.呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。LOGO 5.胃肠道的准备（1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚
8、遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。（5）术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。LOGO 护理措施（术后）护理措施（术后）1.监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。2.呼吸道护理 食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深
9、呼吸训练，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰 阻现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅。LOGO 3.胃肠减压的护理 术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐
10、水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。LOGO 4.胸腔闭式引流的护理 保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ML，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时50ML时，可拔出引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气
11、促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，行X线胸片证实后行胸腔穿刺排液 LOGO 5.并发症护理：吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。护理措施包括：嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合行胸腔闭式引流并常规护理；加强抗感染治疗及肠外营养支持严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗需再次手术者，应积极配合医生进行处理。(2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病例可在2-3周出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏
12、出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀，可用2.5KPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张进行胸导管结扎术，同时给予胸外营养支持治疗。LOGO 营养支持营养支持 肠内营养 肠外营养 是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道
13、需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。LOGO 肠外营养的输注途径因营养液的性质和可能输注的时间不同而已。对于食管癌术后患者，临床上常选用各种置管技术实现的中心静脉进行输注，主要包括经颈内静脉中心静脉置管，经锁骨下中心静脉置管，股静脉置管和经外周置入中心静脉导管（PICC）。肠外营养 LOGO 肠外营养的制剂与其他非胃肠道疾病，无肝肾功能障碍和内分泌系统疾病患者的营养制剂方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳剂、蛋白质或氨基酸、水和电解质、微量元素。碳水化合物是非蛋白热量的主要部分。
14、临床常用的葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。长链脂肪乳剂和中长链混合脂肪乳剂是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。LOGO 食管癌患者术后的肠内营养途径主要有经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘营养管。经鼻十二指肠营养管在食管癌患者中有独特的优势，食管癌切除过程中能够很方便的将经鼻十二指肠营养管通过幽门送人到十二指肠。所以，鼻十二指肠营养管是食管癌术后患者肠内营养支持目前最常用的途径。肠内营养 LOGO 肠内营养剂分类 1.以结
15、晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。LOGO 输注方法 1.一次性给药：用注射器抽取配制液于几分钟内注入胃内，也可用鼻饲法，每次250400ml，每日46次，本法患者不易接受。2.间歇滴法：将配制液置于吊瓶内，经输
16、注管、计滴管与喂养管相连，缓慢滴入，每次400500ml，每日46次，每次持续输注3060分钟，此法患者可耐受。3.连续滴注：空肠近端喂养常采用此法。LOGO 注意事项 1.灌注速度及浓度应个别调整，缓慢增加。管饲时头部垫高30度，夜间停止滴注，防吸入性肺炎。严禁静脉注射。2.为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脱。3.昏迷病人要防止高渗性脱水，注意补充水分，高分解代谢应激者，不宜过早肠内营养。4.现配现用，配制好的液体室温下不超过6小时。5.长期使用，可引起肠道内细菌改变，可导致凝血酶原活性降低。6.严重腹泻暂停肠内营养。7.大量小肠切除患者，术后应给予68周肠外营养支持，再采用逐步增量的要素饮食肠内营养支持。LOGO 肠外营养：导管相关性感染 电解质紊乱、微量元素缺乏、必须氨基酸缺乏 低血糖、高血糖、肝功能损害 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积和肝酶升高以肠屏障功能的减退 肠内营养：腹胀，腹泻等消化道症状 营养液反流刺激吻合口，延迟吻合口的愈合 吻合口瘘 主要并发症 LOGO （1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢