1、LOGO 四川省四川省肿瘤医院食管肿瘤医院食管腹部放疗病区腹部放疗病区 吕家华吕家华 李涛李涛 2015.03.26 食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画的原则、标准和的原则、标准和实践实践 原则、标准、实践原则、标准、实践 个体化个体化的进行的进行靶区勾画靶区勾画 标准标准 实践实践 原则原则 国际：国际：RTOG 国内：南方、北方国内：南方、北方 不同的医院不同的医院 ICRU 报告报告 靶区勾画原则：靶区勾画原则：ICRU 报告报告 GTV的定义（的定义（ICRU 62）可证实可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变 GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最
2、高高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。GTV如何确定？（如何确定？（ICRU 62）GTVGTV的形状、大小和位置：的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查 GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）体格检查体格检查 上消化道内镜上消化道内镜 影像学手段 GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）上消化道造影上消化道造影 胸部增强胸部增强C
3、T PET-CT 超声内镜超声内镜 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐上消化道钡餐 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？胸部增强胸部增强CT GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道内镜上消化道内镜 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？超声内镜超声内镜 GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？PET-CT GTV-T的勾画：综合考虑的勾画：综合考虑 长度长度 内镜内镜 钡餐钡餐 PET-CT 宽度宽度 CT MRI 超声内镜超声内镜 PET-CT GTV-T的勾画：的勾画：ICRU 83报告报告 GTV-N：判
4、断标准：判断标准 大小：大小：-定位定位CT轴位食管旁轴位食管旁/气管食管沟气管食管沟/心包脚心包脚/腹腔腹腔LN 若长径若长径0.5cm,-其他区域其他区域LN长径长径lcm；数目：数目：多个（多个（5个）小个）小LN成团或成簇；成团或成簇；PET-CT：-高代谢，高代谢，SUV2.5，认为，认为LN（+）。）。CTV的定义：的定义：ICRU 62报告报告 CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。CTV的特点的特点 如果不放疗，复发的风险很高如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
5、放疗的毒副反应可耐受 CTV勾画的原则：勾画的原则：ICRU 83报告报告 CTV的勾画标准的勾画标准 亚临床病灶亚临床病灶 CTV CTV-T CTV-N 淋巴结转移规律淋巴结转移规律 方法方法 食管癌亚临床病灶：食管癌亚临床病灶：头脚方向头脚方向 龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：-近端食管切除长度为（4.733.60）cm -实际上癌浸润长度为（0.791.32）cm -癌浸润长度1.0 cm占70%1.5 cm占95%3.0 cm占占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌食管癌CTV-T勾画：头脚方向勾
6、画：头脚方向 CTV上下 高献书 上3，下3 肖泽芬 上下 3 王军 上2，3.5 傅小龙 上3，下3 赵快乐 上3，下3 于金明 上下4-4.5 李涛 上3下3 CTV-T的勾画的勾画：横断面：横断面 期软怕硬的原则期软怕硬的原则 横断面横断面上的食管癌上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。CTV-N的的勾画勾画 纵隔淋巴结分区纵隔淋巴结分区 下颈锁骨上下颈锁骨上LNLN（1 1区）区）上界：环状软骨下缘上界：环状软骨下缘 下界：锁骨与胸骨柄上缘下界：锁骨与胸骨柄上缘 气管中线分为气管中线分为1R和和1L CTV-N
7、-2区区 2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静头臂静 脉尾侧与右侧气管交汇之处脉尾侧与右侧气管交汇之处。CTV-N-2R/L区区 CTV-N-3区区 第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3p pretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。CTV-N-4R区区 第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉 气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结
8、（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线 CTV-N-4L区区 第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线 CTV-N-5/6区区 5区：主动脉下淋巴结 6区：主动脉旁淋巴结 CTV-N-5区区 CTV-N-6区区 CTV-N-7区区 CTV-N-7区区 CTV-N-8，9区区 8区：食道旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结 CTV-N-10-14区区 CTV-N-胃左胃左/腹腔干腹腔干 食管癌淋巴结引流特点食管癌淋巴结引流特点 双向引流双向引
9、流 跳跃转移跳跃转移 纵膈各区域淋巴结阳性率纵膈各区域淋巴结阳性率 淋巴结引流区 肿瘤位置,%上段 N=279 中段N=1051 下段N=461 颈部 42.3 27.5 18.2 右侧喉返神经旁淋巴结 28.0 16.5 8.9 右侧气管旁淋巴结 16.1 9.3 7.8 左侧喉返神经旁淋巴结 21.9 12.5 6.1 右肺门淋巴结 7.9 3.7 5 左肺门淋巴结 5.4 4.9 6.1 隆突淋巴结 8.6 16.7 11.5 心脏右缘淋巴结 10 22.2 40.6 心脏左缘淋巴结 3.9 13.9 29.3 胃小弯淋巴结 7.2 13.9 25.8 胃左动脉旁淋巴结 6.1 13.2
10、 26 腹腔干动脉旁淋巴结 0.4 3.4 6.3 目前勾画目前勾画CTV-N原则原则 1、2、4、5、7组及组及阳性淋阳性淋巴结所巴结所属区域。属区域。2 2、4 4、5 5、7 7组，组，及阳性及阳性淋巴结淋巴结所属区所属区域。域。4 4、5 5、7 7组、贲门组、贲门、胃左动、胃左动脉旁淋巴脉旁淋巴引流区，引流区，及阳性淋及阳性淋 巴结所巴结所 属区域。属区域。ENI or IFI 为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位选择了区域淋巴结选择性照射（）然而增加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使得在临床中的应 用 仍 存 在 争 议。累 及 野 照 射（）能否替代成为食管
11、 癌放射治疗争论的焦点。胸段食管癌选择性及累及野照射胸段食管癌选择性及累及野照射 多中心、多中心、III期临床研究期临床研究 http:/clinicaltrials.gov/show/NCT01551589 研究方法研究方法 前前瞻瞻性性 随随机机 III 期期 临临床床研研究究 入组条件入组条件 病理确诊胸段食管鳞癌病理确诊胸段食管鳞癌 年龄年龄1818-8080岁岁 KPS80KPS80分分 分期分期T2T2-4N04N0-1M01M0 生存预期生存预期3 3个月个月 肝肾功能、心功能均在肝肾功能、心功能均在正常范围内正常范围内 拒绝手术或不可手术者拒绝手术或不可手术者 入组约入组约32
12、0320例例 预预防性淋巴防性淋巴结结区域照射区域照射 选择选择性淋巴性淋巴结结区域照射区域照射 1:1 下颈部下颈部/1/2/4/5/7区区LN，及，及LN+所属区所属区域域 2/4/5/7区区LN及及LN+所所属区域属区域 4/5/7组组/贲门贲门/胃左动脉旁胃左动脉旁/腹腔干腹腔干LN引引流区，及流区，及LN+所属区所属区域域 上段上段 中段中段 下段下段 仅对仅对LN+所在区域进行照射所在区域进行照射 入组情况入组情况 研究中心研究中心 入组例数入组例数 四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院 40 贵州省肿瘤医院贵州省肿瘤医院 4 成都军区昆明总医院成都军区昆明总医院 3 甘肃省肿瘤医院甘肃省
13、肿瘤医院 9 广西医科大学肿瘤医院广西医科大学肿瘤医院 6 新疆自治区人民医院新疆自治区人民医院 2 西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 9 新疆医科大学肿瘤医院新疆医科大学肿瘤医院 36 甘肃武威肿瘤医院甘肃武威肿瘤医院 10 总数总数 119 出组出组 13 正在治疗及未到评价时间正在治疗及未到评价时间 14 可分析病例可分析病例 92 失败情况失败情况 失败情况失败情况 选择组选择组56 累及野组累及野组54 P值值 局部/区域失败 10（17.9%）9（16.7%）0.889 野内失败 7（14.6%）7（15.2%）0.952 野内原发灶失败 5（10.4%）4（8.7
14、%）0.727 野内淋巴结失败 2（4.7%）3（6.5%）0.653 野外失败 3（4.2%）2（4.3%）0.622 野外原发灶失败 2（4.2%）1（2.2%）0.231 野外淋巴结失败 1（2.1%）1（2.2%）0.828 远处转移 4（8.3%）5（10.7%）0.265 生存情况生存情况 1年年OS，选择野，选择野 VS累及野，累及野，89.2%VS 88.3%（p0.05）中位随访时间：14月 局部控制率局部控制率 1年局控率，选择野年局控率，选择野 VS累及野，累及野，79.2%VS 77.6%（p0.05）不良反应不良反应 选择性照射组(N=48)n(%)累及照射组(N=4
15、6)n(%)P 值值 放射性肺炎（放射性肺炎（2级）级）13(27.1%)6(13.0%)0.013 放射性食管炎（放射性食管炎（2级）级）21(43.8%)11(23.9%)0.001 骨髓抑制（骨髓抑制（3级）级）18(37.5%)16(34.8%)0.811 不良反应不良反应 IFI组右肺剂量学指标优于组右肺剂量学指标优于ENI组组 N分期 评估指标 IFI ENI t值 P值 N1 V5 37.37 12.21 44.75 10.51-9.470 0.000 V20 14.91 5.25 19.06 3.45-5.199 0.000 V30 8.72 2.86 11.50 2.55-6
16、.266 0.000 Dmean 867.42 250.80 1072.67 197.20-9.054 0.000 N2 V5 46.14 9.49 50.03 10.43-5.961 0.000 V20 18.68 3.34 21.20 3.16-7.362 0.000 V30 11.20 2.51 13.11 2.43-7.067 0.000 Dmean 1086.25 179.14 1200.25 195.60-8.002 0.000 N3 V5 52.68 11.05 54.45 10.69-4.405 0.001 V20 21.40 3.22 22.72 3.25-2.376 0.039 V30 13.29 3.05 14.36 2.57-3.109 0.011 Dmean 1243.73 210.17 1289.73 204.23-3.142 0.010 胸段食管鳞癌术后放疗适应症及靶区范围探讨胸段食管鳞癌术后放疗适应症及靶区范围探讨 术后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或 （和）潜在的微小转移癌灶。术后放疗可杀死手术切除后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内