1、再谈小儿的发再谈小儿的发热热 汉中市妇女儿童医院儿科汉中市妇女儿童医院儿科李慎晔李慎晔 2016.8.162016.8.16 发热时人体免疫功能增强，可增强白细胞的动发热时人体免疫功能增强，可增强白细胞的动力及活性，刺激干扰素的产生及激活力及活性，刺激干扰素的产生及激活T细胞的细胞的功能。发热可使一些病原体生长受抑。这些均功能。发热可使一些病原体生长受抑。这些均有利于清除病原体，促进疾病的好转有利于清除病原体，促进疾病的好转。孩子发热，家长就着急，只想快退热。其实发孩子发热，家长就着急，只想快退热。其实发热是机体的对病原微生物、免疫原等物质的一热是机体的对病原微生物、免疫原等物质的一种免疫反应
2、、炎症反应，是机体动员自身免疫种免疫反应、炎症反应，是机体动员自身免疫系统抵抗病原微生物，抗感染的一个过程。体系统抵抗病原微生物，抗感染的一个过程。体温升高可提高机体的防御功能，使机体合成免温升高可提高机体的防御功能，使机体合成免疫因子数量增加，增强吞噬细胞活性，提高机疫因子数量增加，增强吞噬细胞活性，提高机体的抗感染能力。如果退热不当，可挫伤机体体的抗感染能力。如果退热不当，可挫伤机体的防御功能。的防御功能。发热对机体的影响发热对机体的影响 可能有害2 改变神经 系统功能 影响 消化功能 增加 心肺负荷 可能有益1 增强免疫 反应 增加 丌适症状 抑制病原 增加 基础代谢率 发热的免疫促进作
3、用发热的免疫促进作用 World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.1993 导致发热的内生致热源导致发热的内生致热源 发热过程本身发热过程本身 增强增强T-淋巴淋巴细胞活性细胞活性 增强免疫细胞和免疫因子的趋化性 促进嗜中性粒细胞释放乳铁蛋白 促进B-淋巴细胞的增殖和抗体生成 增加干扰增加干扰素的分泌，素的分泌，增强干扰增强干扰素的功能素的功能 促进辅助性T淋巴细胞增殖 增强T
4、-淋巴细胞杀伤力 体温升高对病原体的抑制作用体温升高对病原体的抑制作用 World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.1993 体温升高体温升高 减少体内减少体内病毒负载病毒负载 抑制肺炎抑制肺炎链球菌等链球菌等病原体的病原体的增殖增殖 减少病毒减少病毒 排出量排出量 缩短病毒缩短病毒 排出时间排出时间 发热的概念发热的概念 致 热 源 体温调节中枢调定点上移体温调节中枢调定点上
5、移 调节性体温升高（调节性体温升高（0.50.5）被动性体温升高（非调节性）体温调节中枢损伤 体温调节障碍 散热障碍 中暑、无汗腺症、鱼鳞病 产热增多 甲亢 过热过热（hyperthermiahyperthermia）：）：脑出血、下丘脑部脑出血、下丘脑部严重脑外伤等严重脑外伤等（体温调定点）体温升高的分类体温升高的分类 体体 温温 升升 高高 生理性 月经前期月经前期 剧烈运动剧烈运动 应激应激 体温升高发热 病理性 发热 过热（调节性的，体温调节性的，体温调定点调定点）（被动性的，体温调定点被动性的，体温调定点)发热的原因 发热的原因：致热源致热源 外源性致热外源性致热源源 内源性致热内源
6、性致热源源EPEP 1.1.外源性致热源：外源性致热源：是指能通过激活产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原(EP)而引起发热的物质（1 1）外致热原：）外致热原：（2 2）体内某些产物：）体内某些产物：细菌病毒等微生物、毒素，毒素，及其代谢产物、及其代谢产物、疫苗等疫苗等。循环中持续存在的抗原-抗体复合物，是其主要的发热激活物。http:/ 内源性致热原（内源性致热原（EP）产产EPEP的细胞在的细胞在EPEP诱导物的作用下，产生和释放诱导物的作用下，产生和释放的能作用下丘脑体温调节中枢引起体温升高的物质。的能作用下丘脑体温调节中枢引起体温升高的物质。外源性致热外源性致热 IL-1 TNF
7、INF IL-6 EPs 单核巨噬单核巨噬细胞细胞 其它细胞其它细胞 淋巴细胞淋巴细胞 脂肪细胞？脂肪细胞能分泌包括IL-1,TNF-在内的众多cytokine 肥胖患者体温较正常人高 无论无论EPEP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示热都有一个潜伏期，提示EPEP需要通过一定作用方式才能需要通过一定作用方式才能引起发热引起发热。EP 调定点上移调定点上移 发 热 中 枢 调 节 介 质发 热 中 枢 调 节 介 质 http:/ 前列腺素前列腺素E(PGE)E(PGE)PGEPGE注入动物脑室引起发热，潜伏期比注入动物脑室引起发
8、热，潜伏期比EPEP短短 EPEP诱导发热期间，动物诱导发热期间，动物CSFCSF中中PGEPGE水平升高水平升高 PGEPGE合成抑制剂解热的同时也降低了合成抑制剂解热的同时也降低了CSFCSF中中PGEPGE水平水平 NaNa/Ca/Ca2 2比值比值 脑室内灌注脑室内灌注NaNa升高体温，升高体温，CaCa2 2降低体温降低体温 EPEP先引起体温中枢内先引起体温中枢内NaNa/Ca/Ca2 2比值升高，促使体温调定比值升高，促使体温调定点上移点上移 环磷酸腺苷环磷酸腺苷 (cAMP)(cAMP)促肾上腺皮质激素释放素（促肾上腺皮质激素释放素（CRHCRH）一氧化氮（一氧化氮（NONO）
9、发 热 中 枢 调 节 介 质发 热 中 枢 调 节 介 质 正常成人体温维持在37左右；昼夜上下波动1；极端气温(严寒或酷暑)下，体温变化0.6 概 述 高级中枢：视前区下丘脑前部 （preoptic anterior hypothalamus,PO/AH）次级中枢：延髓、脊髓、大脑皮层 体 温 调 节 中 枢 纵切面-体温调节高级中枢 视前区下丘脑前部（POAH）http:/ 三、发热时的体温调节机制 正调节中枢 负调节中枢 视前区-下丘脑前部(POAH)冷敏神经元 兴奋产热 热敏神经元 兴奋散热 中杏仁核，腹中膈，弓状核 体温调节中枢 通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器 (via
10、organum vasculosum laminae terminalis,OVLT)通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经 (via stimulation of vagus nerve)经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 (direct entry through blood-brain barrier)、致 热 信 号 传 入 中 枢 的 途 径致 热 信 号 传 入 中 枢 的 途 径 调定点（调定点（set point，SP）学说）学说 调定点理论认为体温调节类似于恒温调定点理论认为体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢（器的调节，在体温调节中枢（PO/AH）内有一个调定点，体温调节
11、机构围绕着内有一个调定点，体温调节机构围绕着这个调定点来调控体温这个调定点来调控体温。POAH 散热散热 产热产热 体体 温温=37 产热产热 散热散热 调定点调定点=37 T37 T散热 体温 刺激皮肤冷觉感受器 畏寒 运动 N 传至运动终版 骨骼肌收缩 寒战及竖毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮”产热 寒战 消失 皮肤血管舒张 心跳呼吸 出汗渐多 皮肤发红并有灼热感 皮温R 体表水蒸发 皮肤 口唇干燥 产热 散热 引起散热反应 出汗多 皮肤潮湿 散热产热 体温下降 http:/ 发热的时相 三、发 热 时 的 体 温 调 节 机 制 http:/ 体温上升期体温上升期 症状症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战
12、和皮肤苍白发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白 关系关系：体温调定点上移，中心温度体温调定点上移，中心温度散热，体温上升散热，体温上升 体 温 上 升 期体 温 上 升 期 http:/ 高峰期高峰期 症状症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热皮肤发红、干燥，自觉酷热 关系关系：中心体温与上升的调定点水平相适应中心体温与上升的调定点水平相适应 特点特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡产热与散热在较高水平保持相对平衡 高 峰 期高 峰 期 http:/ 退热期退热期 症状症状：皮肤血管舒张、出汗皮肤血管舒张、出汗 关系关系：体温调定点回降，中心温度体温调定点回降，中心温度调定点调定点 特点特点：散热散热产热
13、，体温下降产热，体温下降 退 热 期退 热 期 5岁以下儿童病因不明岁以下儿童病因不明的急性发热指南解读的急性发热指南解读 汉中市妇女儿童医院儿科汉中市妇女儿童医院儿科李慎晔李慎晔 2016.8.162016.8.16 儿童发热有关指南 20082008年年1111月，在中国循证儿科杂志上发表了月，在中国循证儿科杂志上发表了中中国国0 0-5 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）年）中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2013,28(9)20132013年年1111月月NICE
14、 NICE 5 5岁以下儿童病的评估与初步岁以下儿童病的评估与初步诊断指南诊断指南 20162016年年4 4月，在中国循证儿科杂志上发表了月，在中国循证儿科杂志上发表了中国中国0 0-5 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理若干问题岁儿童病因不明的急性发热诊断处理若干问题询证指南询证指南 Fever引言*1周的发热为急性发热 发热是儿科疾病最常见的症状之一。发热在儿童群体中非常发热是儿科疾病最常见的症状之一。发热在儿童群体中非常常见常见.儿童发热通常提示有潜在感染，家长焦急，同时也是其儿童发热通常提示有潜在感染，家长焦急，同时也是其关心的一大原因。关心的一大原因。发热可能是孩子去看医生的最常见
15、原因。同时也是儿童入院发热可能是孩子去看医生的最常见原因。同时也是儿童入院的第二原因。的第二原因。对于一个医生，包括儿科医生而言，小儿发热常常会成为一对于一个医生，包括儿科医生而言，小儿发热常常会成为一个诊断难题，有的很难找到发热的病因。个诊断难题，有的很难找到发热的病因。多数发热是由自限性病毒感染所致，但也可能是严重细菌感多数发热是由自限性病毒感染所致，但也可能是严重细菌感染，如脑膜炎及肺炎等的临床症状，对染，如脑膜炎及肺炎等的临床症状，对5岁以下儿童来说感岁以下儿童来说感染依旧是头号死亡原因。要鉴别是单纯病毒感染还是潜在的染依旧是头号死亡原因。要鉴别是单纯病毒感染还是潜在的致命细菌感染十分
16、困难。致命细菌感染十分困难。对于一个小儿的发热，至关重要的是做好临床诊断、风险评对于一个小儿的发热，至关重要的是做好临床诊断、风险评估、及时治疗估、及时治疗。发热的相关词语发热的相关词语 发热的定义：体温升高超出发热的定义：体温升高超出1天中正常体温波动的上限。天中正常体温波动的上限。采用肛温采用肛温,38为发热，临床工作中通常采用肛温为发热，临床工作中通常采用肛温38 或腋温多或腋温多37.5定义为发热。定义为发热。急性发热：发热时间急性发热：发热时间7 d 病因不明发热：经详尽的病史询问和体格检查后，急性发病因不明发热：经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。热的病因暂时不明确。一般情况良好：有儿科床经验的医生进行体格检查时，未一般情况良好：有儿科床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。外周血氧饱和度在内的生命体征异常。感染中毒症状：呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、感染中毒症状：呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生