1、病情概要 此后患者精神好，无明显胸闷、心悸、生命体征平稳，遵医嘱停止口服美托洛尔，1月23日复查白蛋白示：32.6g/L，偏低，继续输入，1月25日胸片示：右侧胸腔引流液微量，拔除右侧胸腔闭式引流管，无胸闷气喘，停一级护理改为二级护理，1月28日白细胞12.210 9/L，遵医嘱继续静点抗生素，开始鼻饲少量流食，白蛋白：34.9g/L停止输入。1月31日胸腔闭式引流液微量，拔除左侧胸腔闭式引流管及纵膈引流管，切口拆线，无胸闷、心悸、气喘。嘱患者注意保暖避免感冒，增加鼻饲营养。患者间断发热，伴咳嗽咳痰，上消化道造影示：食道癌术后吻合口瘘，遵医嘱继续抗感染、静脉营养治疗，注意鼻饲速度，保持乐观情绪
2、。患者现精神及睡眠好，鼻饲流食顺利，二便正常，无不适主诉，生命体征平稳，无发热，于2月16日停止抗生素及静脉营养，增加鼻饲流食量，增加营养，嘱其注意休息，适当活动，注意保暖，避免感冒。食管癌术后吻合口瘘的原因 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关系，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，技术因素最为重要。食管的解剖特点 食管没有浆膜层覆盖，肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂，血液供应呈阶段性，易造成吻合口缺血。胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合
3、差，增加吻合口瘘可能。选择机械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性。在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘。颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大 胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要原因 游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足 吻合口瘘的临床表现 典型的早期瘘的表现是术后3天内突然出现的剧烈胸痛，伴高热，是消化液刺激胸膜腔组织的反应，拍胸片或胸透发现有胸腔积液，胸腔穿刺即可证实。瘘一般是在患者经口进食后发生的，约在术后7
4、天，主要临床表现是发烧和胸闷气短，确诊方法同前。对于术后半月共至1 个月以后发生的晚期吻合瘘，可经消化道造影证实，可口服美兰，如术后第 1天就发现胸腔闭式引流管内有消化液流出，表明术中吻合技术有问题。吻合口瘘的护理 病情观察 术后要严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。发热，一般持续57天；并有不同程度咳嗽且伴胸闷胸背部疼痛。不能平卧，末梢血氧饱和度降低，吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时，要立即报告医生，及早发现，及时处理，以达到较好的预后。心理护理 护理/巡视病房以及给患者进行治疗时，一方面耐心倾听患者感受，理解他们的痛苦；另一方面以亲人般的姿态，
5、语言采用直接针对性或多样化的形式，将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属，尤其要注意尽可能地充分发挥家属这个社会支持系统的作用，增强患者信心，使之积极配合治疗。通过细微服务、用心服务、悟性服务、微笑服务展现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重，从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。基础护理 首先，为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡茶水和温开水交替漱口，保持口腔清洁。教会患者行缩唇式呼吸或腹式呼吸、鼓励患者有效咳嗽咳痰等，以预防肺部并发症的发生。胃肠减压 发生吻合口
6、瘘后，立即给患者行胃肠减压，这样可以减轻吻合口局部水肿及张力，而且还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染。妥善固定胃管，以确保胃肠减压的负压通畅有效。还应对引流液的颜色、性质及量密切观察。胸腔闭式引流的护理 当患者发生吻合口瘘时，立即行胸腔闭式引流术，于瘘口愈合后23天拔除胸腔引流管，定时挤压胸腔引流管，密切观察引流液的颜色、性质、量的变化。每日用生理盐水250ml加0.5%甲硝唑100ml行胸腔冲洗23次，冲洗液温度一般为3035。冲洗前帮助患者取半卧位，讲解冲洗的目的及意义，冲洗时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。营养支持 食管癌术后患者的营养支持至关重要。因此吻合口瘘发生后，根据患者情况逐渐给予米汤、果汁、瑞素等。特别值得注意的是管喂前及管喂后1h内帮助患者取头高斜坡卧位、管喂前后均用生理盐水或温开水2050ml冲洗管道。管喂时采用分次灌注法、缓慢滴注法、输注泵输注等方式，要密切观察患者有无恶心呕吐、腹胀等现象。管喂完毕，用消毒纱布包扎胃管末端。