1、药学咨询与实践药学咨询与实践 北京世纪坛医院北京世纪坛医院 袁锁中 Email： 2007.5 药学咨询药学咨询 咨询对象 医疗技术人员 患者或消费者 社会公众、政府 咨询药师的知识要求 药学、医学、人体、管理 社会、人文 相关知识、技能 沟通技能 保证合理用药的环节 正确诊断和治疗方案 正确的处方调配 正确使用药品 帮助病人正确理解药物及方案 密切观察用药后的反应，必要时与医生、药师联系 治疗方案中药师的贡献治疗方案中药师的贡献 医生处于主导地位 药师参加医疗团队日常医疗工作 对制定和调整药物治疗方案提出建议 明确临床正确使用药品的方法 规避不良反应，降低用药风险 有可能建立药历 逐步形成自
2、己的强势项目 药师的职责 审查患者的处方或用药纪录审查患者的处方或用药纪录 确认无重复给药、相互作用、药物过敏等情况 还要对所用药物的服用、保管注意事项作基本的说明 和指导 并核对患者是否真正懂得 药师的作用在于药师的作用在于 问题发生时如何采取对策 为了避免问题发生应当预先采取的措施 这就可能降低问题发生和防止严重化的可能性 找好药师的切入点 药物治疗的目的是，通过药物来维持和提高患者的QOL，药师应该是给患者以相关药物方面帮助的专家 为了使患者能够放心、安全、有效的接收药物治疗，药物要充分利用有关药物、疾病、人体、制度和沟通技巧等知识 药师应该从日常做起，训练自己，将自己知道的所有知识加工
3、成简单易懂的语言传达给患者 以患者为中心，站在患者立场上，为患者解决问题 每位患者都可能有他的禁忌药和慎用药 防止合理用药引起的重复给药及药物相互作用 处方药或或用法可能不符合患者的生活状况 检查 CHECK 实践 DO 改善 ACTION 计划 PLAN PDCA 态度 知识 实践 药师的理念、哲学 能为患者做什么 药物、疾病、人体制度、沟通技巧等 反复实践 以知识为依据 提高觉悟 每日练习 药师工作方法构成 处方调配研究 药师在处方调配管理上作用不可替代 开展处方调配研究是药学服务的重要组成部分 问题处方需要干预 药师利用患者用药纪录可解决大多数问题 患者用药交代、咨询与指导 电子处方的使
4、用将大大降低处方的差错率 我国有药师36544人，65.36%从事药品调配 调剂工作的内容 发药交代的作用 1.帮助患者正确认识药物，使用药物，熟悉用药技巧，保证药物发挥应有的疗效 2.帮助患者适当了解药物的作用与不良反应，预防或避免不必要的困扰与危险 3.改善患者的顺应性，提高治疗效果 做好发药交代 应由有经验的药师担任应由有经验的药师担任 调配人员要减轻窗口核对压力调配人员要减轻窗口核对压力 发药人员要做好对病人的用药交代发药人员要做好对病人的用药交代 药效 用法 用量 保管 提供相关信息 不良反应 相互作用 与食物的影响 应关注与用药有关的教育应关注与用药有关的教育 介绍复杂病人找咨询药
5、师介绍复杂病人找咨询药师 药师的作用不能低估 药师：在发药时习惯性地告诉患者药师：在发药时习惯性地告诉患者“这是接着这是接着开的开的6针青霉素针青霉素”患者：患者：“什么？青霉素，青霉素试验差点要了什么？青霉素，青霉素试验差点要了我的命我的命”！原来患者因在青霉素过敏试验中出现速发性过敏休克，经抢救才脱离危险。药师：与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉药师：与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉素，如果没有窗口服务，肯定会成悲剧素，如果没有窗口服务，肯定会成悲剧 患者用药咨询与指导 咨询是药房药师工作的重要内容咨询是药房药师工作的重要内容 药师还没有充分满足患者对于用药信息的要求药师还没有充分满足患
6、者对于用药信息的要求 有必要加强双方的沟通交流有必要加强双方的沟通交流 咨询内容对不同的患者有明显差异咨询内容对不同的患者有明显差异 抗生素最可能（80%）提供用法、用量、药理作用、不良反应；妇科用药提供的信息最少 提供循证医药信息中，对疼痛、胃痛或骨质疏松方面的信息最感 兴趣 72%的患者认为有利于他们作出治疗决定；92%的药师认为有助于更好地理解治疗措施 重点应放在指导病人用药 治疗方案的目的，预防疗效分析 用药途径、剂型、剂量 服药注意事项、时间、几次、饭前、饭后 副作用及对策 配伍说明、相互作用、与饮食的关系 药品正确存放 必要的文字交代及联系方式 全面了解患者情况 过敏体质 药物副作
7、用的经历 合并用药 妊娠、哺乳 在其他医院（科室）就诊 病人没理解医生的交代 饮食、体质、生活、环境 吸烟、饮酒 过敏体质 需要了解过敏反应有个体差异需要了解过敏反应有个体差异 “有没有对什么东西过敏的经历？”“有没有会使自己身体不适，身体状况明显下降的食物或药品？”“有没有吃过后就会发生荨麻疹的食物？例如说鸡蛋或 鱼虾等”“有没有遗传性过敏证或花粉之类的疾病”所提问题应该是患者亲身经历的，引导患者尽所提问题应该是患者亲身经历的，引导患者尽可能全面回答，尤其是患者认为食物与药品没可能全面回答，尤其是患者认为食物与药品没有关系时有关系时 询问是否发生类似金属过敏等接触性过敏史询问是否发生类似金属
8、过敏等接触性过敏史 合并用药 在其他医院开的药物、非处方药、保健食品都要向患者确认 其他科室的药物是否关系不大呢？外用药是否没有问题呢？保健食品不是药物，避免由于患者的错误判断而造成信息的局限，要向患者进行说明 若本人不清楚药品名称，可用现有物品、药物情报提供文件、用药手册来进行调查 重复使用解热镇痛药 女 26岁 因发热（40），头痛和咳嗽3天就诊，诊断：上呼吸道感染；给予复方氨基比林注射液肌注，病毒灵片、维C银翘片和感冒通片；注射、口服后约30分钟，患者出现大汗淋漓，头晕眼花等症状，即回医院诊治 医生诊断为解热镇痛药过量所致虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解（重复用药 氨基比林，扑热
9、息痛，双氯灭痛 妊娠 哺乳 确认是否处于妊娠或哺乳期 处于妊娠期，要确认预产期以便于管理 产后也不要忘记检查 妊娠初期或哺乳期妇女不易看出来，由于妊娠初期或哺乳期妇女不易看出来，由于 涉及个人隐私需加以重视涉及个人隐私需加以重视 实例 孕妇：患者麦粒肿，处方氧氟沙星滴眼液和熊胆眼药水，取药后来咨询，孕妇是否可用？药师：怀孕几个月了？患者：已经6个月 药师：氧氟沙星说明书上都规定不能用于12岁以下的儿童，因为影响软骨发育。滴眼夜用量很少，吸收也有限，当然用药不当可从鼻泪管进入口腔而被吸收。在本品眼膏说明书中（孕妇及哺乳期妇女用药）表述为：只有在其治疗的有益性高于可能发生的危险时方可给药（对妊娠期
10、间的安全性尚未明确）。但如症状不严重，可用可不用时，尽量不用为好，条件允许可采用理疗等办法治疗。至于熊胆眼药水，很抱歉，由于手头缺少有关资料，请你再与医生沟通一下。应注意的问题 了解患者背景，就可以把握使用何种药物治疗，药物治疗的效果及患者对药物的不适应等信息也可以尽早得到。这样才可以帮助患者得到安心、安全的药物治疗 合理用药可能造成重复给药或药物相互作用等有有害事情的发生，为了保证患者的利益，用药指导时一定要就此确认。确定用药指导重点，同时收集患者信息，给以合理建议 必要时可在征得患者同意的基础上，将信息提供给医师，能使患者对自己的药物和病情有清楚的认识 咨询纪录 确认有无重复给药、药物相互
11、作用、药物过敏，结果如何 对患者所提的问题及谈话内容 有意义的细节和要点 在药物的服用及使用中是否出现过什么问题 例如：问一些概括性问题例如：问一些概括性问题“有没有发生过有没有发生过的情况？的情况？”若回答肯定，应进一步若回答肯定，应进一步详细掌握患者的情况详细掌握患者的情况 可能与药物发生相互作用的食物 这些可能性情报很重要，要举具体事例来确认，并将结果纪录下来 药师要从管理、指导、情报提供等软件方面进行充实，药师要从管理、指导、情报提供等软件方面进行充实，以保证安全有效的药物治疗，提高患者的以保证安全有效的药物治疗，提高患者的QOL 药师干预治疗的作用 患者最常见的药物问题是 需要额外治
12、疗（39.8%）治疗不依从（31.1%）药师最常见的干预是 患者教育 与医师交流 干预后近半数患者依从性得到提高 成熟的药师应该掌握：干预什么、怎么干预、什么时候干预 影响因素 缺乏时间 隐私无法得到充分保证 药师难以与医师取得联系 技能与设备不足 缺乏人员 缺乏经济补偿 场所限制 开展咨询的基本要求 激情和愿望 较高素质的药师 必要的信息系统的支持 咨询工作和讨论总结制度 评估与提高 较高业务素质的药师 较扎实的专业理论基础 尽可能多的临床知识 有获取和使用信息的能力 熟悉有关法律、制度规定、流程 较强的沟通技能 有不断学习、总结提高、改进工作的进取精神 信息更重要 信息服务是药师价值的重要
13、体现 用药指导 用药咨询 药学教育 信息的收集与评价 权威性和针对性 自身经验的积累很提升 信息服务是核心竞争力 在有关药物决策和医疗中发挥作用 依靠信息和经验在团队中提供服务 达到患者按医嘱治疗的要求 按时就医 按处方用药 改变不良生活习惯 完成所需检查 信息支持 较全面的药品说明书资料 有一定权威的计算机软件系统、查询快捷 适量的工具书 全科的信息支持 适度的通讯工具 详尽的咨询纪录（关注细节，过程）事后的文献查阅与分析评语 关于药历的认识 药历对药师十分重要 患者才是药历真正的“主人公”保证患者用药安全纪录是药历存在价值 药历并非是用来纪录的而是用来使用的，纪录下事实为以后的参考才是它的
14、宗旨 任何人都可以看懂 重要的是纪录及其灵活运用 重视药师教育 未培训的药师很少能对处方进行干预未培训的药师很少能对处方进行干预 如对处方医师提出有关实施、改变或终止药物治疗的建议 经培训偏重于以病人为中心有实践经验经培训偏重于以病人为中心有实践经验的药师，更有可能干预药师治疗问题，的药师，更有可能干预药师治疗问题，开展影响处方的常规干预开展影响处方的常规干预 纠正临床用药问题，或是向患者提供更好的药疗建议 胰岛素理论知识技能 品格：速效、超短效、短效中效、长效、预混、40U/mL、100U/mL、30R、50R、新型等 药动学特点：起效时间、维持时间、给药时间（餐前餐后）疾病诊断与药物品规的
15、选择：餐后、空腹 给药途径：皮下、静脉、混合（先后）、注射部位选控、注射器细节 治疗目标的各种指标：糖化血红蛋白、高血糖低血糖、糖耐量与测定方法 药品保管：度、时间 并发症与低血糖 对沟通的基本考虑 存在问题 大多数患者处于被动地位 交流短暂而不系统 应做到的 医患关系融洽 赋予患者更积极的角色 充分尊重患者的意见和权利 服务目的 提高依从性 就诊断、治疗、风险、利益达成一致 实现合理用 沟通的目的 1.与患者进行对话，向患者传达必要的药物信息 2.提前防止 作用、药物相互作用等问题的发生 3.有助于提高患者服药的依从性 4.对患者实施教育，让患者多少能够了解一些药物相关信息 沟通技巧 态度要
16、诚恳 学会观察病人，记住病人年龄、文化背景、职业、健康状况与上次谈话的要点 主动、启发式、对话要轻松 尽可能地获取信息（健康、疾病、治疗方案、药品、口头、文字）交代要简洁、清楚（一句话能说）让患者感受到这些可以保证自己安全用药 常提出的问题 饭前、饭后服药 眼药水（膏）怎么使用 说明书中不良反应多，不敢用药 医保能否报销 药品有没有，价格 一药多名，找某一个药 药物过敏试验 充分依靠说明书 是新药审批的技术资料，有法定意义 是可以使用最主要、方便、可靠的依据 法定适应症、剂量没问题 非法定适应症、剂量不是禁区，但要有循证依据，要让病人了解（知情告之），要慎重判断利弊 应最终向法定转换 一定要认真学习、掌握 药品说明书有独特的法律地位，法院认同的优先效力 药师对所载的重要事项，应尽到告知的注意义务 正确充分依靠说明书 医务人员要高度重视适应症、用法、用量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的重点 说明书相对滞后，又变化比较快 相关部门也有向社会公开揭示药品安全的义务 教育公众全面认识说明书内容，积极进行药物治疗 用药错误引发投诉 男 60岁左右，血尿 高，骨科高年资主任医师接诊，痛风病，处方别