1、 食管癌的诊疗概述食管癌的诊疗概述 福鼎市医院外科一区福鼎市医院外科一区 谢文熙谢文熙 食管癌基本情况食管癌基本情况 A、食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。预、食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。预计计2008年，食管癌是美国第七癌症死因。根据年，食管癌是美国第七癌症死因。根据1990年年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死亡率为亡率为17.19/10万万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。B、流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌、流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素
2、。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加发生率增加3-8倍，而饮酒者增加倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。物和某些霉菌及其毒素。食管癌基本情况食管癌基本情况 C、食管癌、食管癌的高危人群：的高危人群：处于食管癌处于食管癌高发区高发区,年年龄在龄在40岁岁上，有肿瘤上，有肿瘤家族史或者家族史或者有食管癌的有食管癌的癌前疾病或癌前疾病或癌前病变者癌前病变者是食管癌的是食管癌的高危人群。高危人群。D、食管癌的预
3、防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮、食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。现食管癌，改善食管癌病人的生存。食管的癌前疾病和癌前病变食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。炎和食管良性狭窄。癌前病变
4、指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。中度和重度不典型增生。食管癌诊断与治疗的一般流程食管癌诊断与治疗的一般流程 诊断依据诊断依据 高危因素高危因素 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 高危因素高危因素 食管癌高发区食管癌高发区,年龄在的癌前疾病或癌年龄在的癌前疾病或癌前前40岁以上，有肿瘤家族史或者有食岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌病变者是食管癌的高危人群。管癌病变者是食管癌的高危人群。症状症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步明显的吞
5、咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。，应考虑有食管穿孔的可能。体征体征 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状
6、和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。示远处转移的可能。辅助检查辅助检查 血液生化检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。血液生化检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。影像学检查：影像学检查：食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选 CT检查：胸部检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。确率。超声检查：主要用
7、于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。无转移。MRI和和PET-CT：均不作为常规应用：均不作为常规应用 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。（采用美国癌症联合会（采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准分段标准）1、颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面、颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检的胸廓入口，内镜检 查距门齿查距门齿15一一20 cm。2、胸上段食管
8、：上自胸廓入口，下至奇静脉弓、胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查下缘水平，内镜检查 距门齿距门齿20一一25 cm。3、胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺、胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查静脉水平，内镜检查 距门齿距门齿25一一30 cm。4、胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于、胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿胃，内镜检查距门齿 30-40cm 5、食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食、食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管，并已侵犯食管下段或食管胃交界
9、者胃交界者-食管腺癌；胃近端食管腺癌；胃近端5 cm内发生的腺癌内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，未侵犯食管胃交界者，-贲门癌。贲门癌。食管癌的分段食管癌的分段 诊断诊断 1、临床诊断临床诊断 根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。损或龛影等表现。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸
10、骨后疼痛或出现明显的吞咽困吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。2、病理诊断病理诊断 根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。合下列之一者可诊断为食管癌。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经临床诊断为食管癌
11、，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。活检或细胞学检查明确诊断者。鉴别诊断鉴别诊断 1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。2 贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发
12、作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。4食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。别主要靠食管镜及活检。5食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般
13、症状较轻，X线检查表现为线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠断依靠X线检查和食管镜检查。线检查和食管镜检查。6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检线检查和食管镜检查来鉴别。查来鉴别。治疗原则 临床上应采取综
14、合治疗的原则。即根据病人的机体状临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或或ECOG评分。评分。手术治疗原则手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食求
15、完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。合理和个体化的治疗方案。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠的器官有结肠和空肠 食管癌分期治疗模式 a)期：期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管
16、癌切除术。后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b）期：期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能患者，术后行辅助放疗可能提高提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。c)期期 对于对于T3N1-3M0和部分和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。d）期期