1、 腰椎间盘突出症的诊治腰椎间盘突出症的诊治 椎间盘的定义椎间盘的定义 椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。解剖基础解剖基础 椎间盘组成：椎间盘组成：软骨板软骨板 纤维环纤维环 髓核髓核 软骨板软骨板 解剖基础解剖基础 软骨板（上、下）：软骨板（上、下）：同属临近椎体缘一部分同属临近椎体缘一部分 厚约厚约1mm 解剖基础解剖基础 纤维环：纤维环：包绕髓核，前缘厚，后缘较薄包绕髓核，前缘厚，后缘较薄 分二层：外层为胶原纤维分二层：外层为胶原纤维 内层为纤维软骨成分内层为纤维软骨成分 内外层之间有交叉内外层之间有交叉 解剖基础解剖基础 髓核：髓核：富有弹性，内含胶
2、样物质，富有弹性，内含胶样物质，约占椎间盘的约占椎间盘的60%，含水量为含水量为80%。解剖基础解剖基础 力学基础：力学基础：无退变椎间盘可承受压力：无退变椎间盘可承受压力：6865kPa6865kPa 已退变椎间盘可承受压力：已退变椎间盘可承受压力：294kPa294kPa 不同姿势下承受压力不同：不同姿势下承受压力不同：平卧平卧 0 0 站站100%100%坐坐150%150%站前屈站前屈210%210%坐位前屈坐位前屈270%270%解剖基础解剖基础 血供：血供：仅纤维环表层有细小血管供应及仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管神经
3、结构，故椎间盘损伤后难以自管神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复行修复 椎间盘的作用椎间盘的作用 椎间盘作用之一：椎间盘作用之一：椎间盘连接上下的两个椎体，并使椎体间有一定的活动度。椎间盘作用之二：椎间盘作用之二：椎间盘是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用。当我们由高处坠落或肩、背、腰部突然受力时，通过力的传导与自身变形可缓冲压力，起到保护脊髓及机体重要器官的作用。椎间盘的作用椎间盘的作用 椎间盘作用之三：椎间盘作用之三：椎间盘可以维持脊柱的生理曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，腰椎间盘其前方厚，后方薄，在胸椎则前方薄，后方厚，使脊柱出现腰椎向前凸，胸椎向后凸的生理曲线。椎间盘作用之四：椎
4、间盘作用之四：椎间盘可以使椎体表面承受相同的力，当椎体间有一定的倾斜度时，通过髓核半液态的成分分解压力，使整个椎间盘承受相同的压力。椎间盘的作用椎间盘的作用 椎间盘作用之五：椎间盘作用之五：由于弹性结构特别是髓核具有一定的可塑性，在压力作用下可发生形变，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板的各个方向传递。椎间盘作用之六：椎间盘作用之六：椎间盘可以维持侧方关节突一定的距离与高度，保持椎间孔的大小，使神经根有足的够的空间通过椎间孔，保持脊柱的高度，维持身高，随着椎体的发育，椎间盘增高，以此增加了脊柱的高度。腰椎间盘突出症定义腰椎间盘突出症定义 因椎间盘变因椎间盘变性、纤维环破裂、性、纤维环破裂、
5、髓核突出刺激或髓核突出刺激或者压迫神经根、者压迫神经根、马尾神经所表现马尾神经所表现的一种综合症，的一种综合症，是腰腿痛最常见是腰腿痛最常见的原因之一。的原因之一。发生率发生率 腰腰4 4-5 5约占约占65%65%腰腰5 5骶骶1 1约占约占25%25%腰腰3 3-4 4约占约占8%8%腰腰1 1-2 2、2 2-3 3约占约占2%2%90%90%病病 因因 椎间盘退变（基本因素）椎间盘退变（基本因素）损伤损伤(积劳性损伤或者急性损伤积劳性损伤或者急性损伤 一半以上一半以上)遗传因素遗传因素 妊娠妊娠 上腰段椎间盘突出症少见，多存在：上腰段椎间盘突出症少见，多存在：1.1.脊柱滑脱症脊柱滑脱
6、症 2.2.先天性异常先天性异常 如终板缺损、如终板缺损、ScheuermannScheuermann（休门氏）病（休门氏）病 3.3.外伤和手术史外伤和手术史 分型及病理分型及病理 膨隆型膨隆型 突出型突出型 脱垂游离型脱垂游离型 Schmorl结节经骨突出型结节经骨突出型 分型及病理分型及病理 临床表现临床表现 2020-5050岁常见，男岁常见，男 :女约为女约为4 4-6:16:1 症状症状 1.1.腰痛腰痛 发生率发生率91%91%，最早出现，最早出现 2.2.坐骨神经痛坐骨神经痛 发生率发生率97%97%，放射性，咳嗽或喷，放射性，咳嗽或喷 嚏时加重嚏时加重 致痛原因致痛原因 A
7、A 化学性刺激或自身免疫化学性刺激或自身免疫 B B 神经根水肿神经根水肿 C C 神经根缺血神经根缺血 3.3.马尾神经受压马尾神经受压 0.80.824.4%24.4%，大、小便障碍，鞍区，大、小便障碍，鞍区 感觉异常感觉异常 临床表现（一）临床表现（一）腰痛与腿痛先后关系：腰痛与腿痛先后关系：先腰痛后腿痛先腰痛后腿痛 腰痛腿痛一同出现腰痛腿痛一同出现 先腿痛后腰痛先腿痛后腰痛 仅腿痛、无腰痛仅腿痛、无腰痛 临床表现（二）临床表现（二）1.步态异常及腰椎侧突步态异常及腰椎侧突 躯干僵硬、上身前屈，臀部否斜，举步轻缓、拘谨躯干僵硬、上身前屈，臀部否斜，举步轻缓、拘谨 体征体征:临床表现（二）
8、临床表现（二）体征体征:2.腰部活动受限腰部活动受限 3.压痛及骶脊肌痉挛压痛及骶脊肌痉挛 病变间隙棘突旁病变间隙棘突旁距后正中线距后正中线 约一横指，为深压痛约一横指，为深压痛 临床表现（二）临床表现（二）体征体征:4.4.一些特殊检查：一些特殊检查：拉塞克拉塞克(Laseques)(Laseques)征征 直腿抬高试验加强试验直腿抬高试验加强试验 屈颈试验（屈颈试验（LindnerLindner）征）征 股神经牵拉试验股神经牵拉试验 仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验 临床表现（二）体征 5.5.神经系统表现神经系统表现 感觉异常感觉异常 :80%:80%，L5L5受累，小腿前外侧和足内侧痛，受累，
9、小腿前外侧和足内侧痛，触觉减退：触觉减退：S1S1受压时，外踝及足外侧痛、触觉减退。受压时，外踝及足外侧痛、触觉减退。肌力下降肌力下降:70:70-75%75%，L5L5踝及趾背伸力下降，踝及趾背伸力下降，S1S1趾及足趾及足 掌屈力减弱掌屈力减弱 反射异常反射异常:71%:71%，S1S1踝反射踝反射 马尾神经马尾神经-肛门反射肛门反射 临床表现（二）体征 临床表现（三）临床表现（三）特殊检查特殊检查 X X线线 X X线造影线造影 准确率准确率80%80%以上，并发症多以上，并发症多 B B超超 无创，但体型变化、局解知识等可无创，但体型变化、局解知识等可影响影响 CTCT、MRIMRI
10、其他：电生理（肌电图、神经传导速度、其他：电生理（肌电图、神经传导速度、神经诱发电位）神经诱发电位）临床表现（三）临床表现（三）X线线 CT 临床表现（三）临床表现（三）MRI 诊诊 断断 要要 点点 病史病史 物理检查物理检查 影像学检查影像学检查 三结合！三结合！鉴别诊断鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别 （二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别 （三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 （四）与椎间盘源性腰痛鉴别（四）与椎间盘源性腰痛鉴别 鉴别诊断鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别（一）
11、与腰痛为主要表现疾病鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎 第第3 3腰椎横突综合征腰椎横突综合征 小关节综合征小关节综合征 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱椎弓根峡部不连与脊椎滑脱 腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤 急急 性性 腰腰 扭扭 伤伤 外伤史外伤史 腰肌附着点压痛腰肌附着点压痛 局封效果明显局封效果明显 无下肢神经定位体征无下肢神经定位体征 直腿抬高征阴性直腿抬高征阴性 慢慢 性性 腰腰 肌肌 劳劳 损损 慢性腰痛慢性腰痛 腰椎活动无碍腰椎活动无碍 直腿抬高征阴性直腿抬高征阴性 腰肌、臀肌筋膜炎腰肌、臀肌筋膜炎 属软组织风湿疾患属软组织风湿疾患 阴雨天加重阴雨天加重 皮下可
12、摸到硬结节皮下可摸到硬结节 局封效果显著局封效果显著 第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征 解剖特点解剖特点 病理改变病理改变 压痛点有所区别压痛点有所区别 直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性性 准确局封效果奇好准确局封效果奇好 小关节综合征小关节综合征 剧痛剧痛 一般以腰痛为主一般以腰痛为主 很少有神经根刺激症状很少有神经根刺激症状 封闭治疗有效封闭治疗有效 腰腰 椎椎 滑滑 脱脱 症症 长期腰痛长期腰痛 腿痛较轻腿痛较轻 间歇性跛行间歇性跛行 直腿抬高征可阴性直腿抬高征可阴性 拍拍X光片可确诊光片可确诊 腰腰 椎椎 结结 核核 棘突上压痛棘突上压痛 无下肢感
13、觉等异常无下肢感觉等异常 慢性腰痛慢性腰痛 直腿抬高征阴性直腿抬高征阴性 血沉加快血沉加快 X光片确诊（椎体上下椎板光片确诊（椎体上下椎板破坏，椎间隙变窄）破坏，椎间隙变窄）鉴别诊断鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别 神经根及马尾肿瘤神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症椎管狭窄症 下腰痛、马尾神经或腰神经根下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点 腰椎不稳症腰椎不稳症 马尾或椎管内肿瘤马尾或椎管内肿瘤 易与中央型突出混淆易与中央型突出混淆 发病缓慢，进行性加重发病缓慢，进行性加重 夜间痛明显夜间痛明
14、显 脊柱无侧凸脊柱无侧凸 脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象 MRI可确诊可确诊 腰腰 椎椎 管管 狭狭 窄窄 症症 往往与腰突症并存往往与腰突症并存 间歇性跛行间歇性跛行 主诉重，体征无或少主诉重，体征无或少 骑自行车无碍骑自行车无碍 影像学检查影像学检查 腰椎不稳症腰椎不稳症 腰僵腰僵 一过性腰痛、“闪腰”，戏剧性消失一过性腰痛、“闪腰”，戏剧性消失 可有下肢放射痛可有下肢放射痛 有腰椎管狭窄症的症状及体征有腰椎管狭窄症的症状及体征 诊断：诊断：X X光动力位侧位片出现下列三者之一光动力位侧位片出现下列三者之一 椎体前后或左右滑移大于椎体前后或左右滑移大于3mm 3m
15、m；椎体间隙变窄大于椎体间隙变窄大于10%10%；椎体间角度变化大于椎体间角度变化大于1010 鉴别诊断鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 梨状肌综合征梨状肌综合征 盆腔疾病盆腔疾病 梨状肌综合征梨状肌综合征 臀部、下肢痛为主要表现臀部、下肢痛为主要表现 症状出现及加重、缓解与活动有关症状出现及加重、缓解与活动有关 休息后明显缓解休息后明显缓解 髋关节外旋外展位抗阻力时可诱发此髋关节外旋外展位抗阻力时可诱发此症（梨状肌强直性收缩）症（梨状肌强直性收缩）盆腔疾病盆腔疾病 可行直肠、阴道检查或者骨盆平可行直肠、阴道检查或者骨盆平片、片、B超检查鉴别
16、超检查鉴别 鉴别诊断鉴别诊断（四）与椎间盘源性腰痛鉴别（四）与椎间盘源性腰痛鉴别 是指是指源于椎间盘自身的疼痛源于椎间盘自身的疼痛，而有别，而有别于椎间盘突出，压迫神经根所带来的根于椎间盘突出，压迫神经根所带来的根性疼痛性疼痛 疼痛呈烧灼样，无根性痛，可有下肢疼痛呈烧灼样，无根性痛，可有下肢疼痛表现，一般不过膝关节，为反应性疼痛表现，一般不过膝关节，为反应性疼痛疼痛 纤维环放射性撕裂纤维环放射性撕裂 椎间盘内破裂椎间盘内破裂 疼痛性纤维环撕裂疼痛性纤维环撕裂 (IDD)椎间盘内紊乱椎间盘内紊乱(IDD)疼痛性黑间盘病疼痛性黑间盘病 退行性椎间盘疾病退行性椎间盘疾病 腰椎关节僵硬腰椎关节僵硬 （DDD）孤立性椎间盘吸收孤立性椎间盘吸收 退行性腰椎滑脱退行性腰椎滑脱 节段性不稳节段性不稳 骶骨前移骶骨前移 退行性侧弯退行性侧弯 椎间盘源性腰椎间盘源性腰痛痛 治疗（一）非手术治疗非手术治疗 约约80%80%可缓解可缓解 目的：减轻神经根的炎性水肿目的：减轻神经根的炎性水肿 适应症：适应症：年轻、初次发作或病程较短者年轻、初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者 X