1、 概概 念念 血液净化需要把患者血液引出体外，以持血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。血液净化的基本保证。血管通路的分类血管通路的分类 临时性血管通路：临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管 半永久性血管通路半永久性血管通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Por
2、t系统 永久性血管通路永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘 血管通路的标准血管通路的标准 1.透析血流量达到透析血流量达到200500ml/min，自体动，自体动 静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量 5001500ml/min；2.安全；安全；3.迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；不加重心负荷；5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；6.尽量不影响病人活动；尽量不影响病人活动；7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺
3、部位。动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺 缺点：缺点：1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛 优点：优点：1.迅速迅速 2.简单简单 适应症：适应症：1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾 动静脉外瘘（动静脉外瘘（1）是血管通路发展的里程碑是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管接管 建立外瘘的部位：建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉足背动静脉
4、 动静脉外瘘（动静脉外瘘（2）手术方法：略手术方法：略 缺点（并发症）：缺点（并发症）：1.破坏血管破坏血管 2.血栓形成血栓形成 3.出血出血 4.感染感染 5.长期通畅率低长期通畅率低 优点：血流充分，连接方便优点：血流充分，连接方便 中心静脉插管中心静脉插管 插管方法：“插管方法：“Seldinger技术”技术”特点：简单、迅速、安全特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：常用插管部位：1.股静脉（股静脉（*）2.颈内静脉（颈内静脉（*）3.锁骨下静脉锁骨下静脉（*）股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静
5、脉 保留时间保留时间 2周周?(数周数周)6周周 活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊 可门诊可门诊 技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 并发症并发症 轻轻、少少 严重严重、血气胸血气胸、较轻较轻、血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率 高高 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高 中心静脉插管导管类型中心静脉插管导管类型 1.单针双腔导管单针双腔导管 2.带带Cuff的单针双腔导管的单针双腔导管 3.抗生素镶嵌导管抗生素镶嵌导管 4.Tesio导管导管 5.Ash Split导管导管 6.Port导管（导管（Lif
6、esite and Dialock)1.单针双腔导管 2.带Cuff的单针双腔导管 2.带Cuff的单针双腔导管 The Dacron cuff allows tissue ingrowth that helps reduce the risk of infection when compared with noncuffed catheters.4.Tesio导管和Ash Split导管 Port导管（lifesite）移植血管内瘘移植血管内瘘适应症适应症 1.血管纤细不能制作自体内瘘血管纤细不能制作自体内瘘 2.自身相邻血管相距较远或由于反复制自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管
7、耗竭作内瘘使血管耗竭 3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等 使自身血管严重破坏使自身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移 植血管搭桥植血管搭桥 移植血管种类移植血管种类 1.自体血管：大隐静脉自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE 移植血管内瘘术式与并发症移植血管内瘘术式与并发症 主要术式：主要术式：1.“J”型（直桥式）型（直桥
8、式）2.“U”型（襻型）型（襻型）主要并发症：主要并发症：1.感染感染 2.血栓形成血栓形成 3.术后浮肿术后浮肿 Prosthetic Grafts for vascular access Upper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of thrombosis.higher incidence of ischemia in the hand higher rate of stenosis,sec to endothelial hyperplasia.目前存在的几个问目前存在的几个问 题题 确诊慢性肾衰后对血管保护不够；
9、内瘘术前准备工作不充分；直接动静脉穿刺仍然较多；带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能监护不够。临时性血管通路的使用策略临时性血管通路的使用策略 1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 的的 抗抗 凝凝 肝素三步封管法肝素三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml 脉冲式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量缓慢注入肝素或肝素
10、 盐水。动静脉夹子一旦关闭，请勿打开动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 感染感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。抗生素。隧道感染：隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。周。严重者拔管。插管的并发症插管的并发症 感染感染 管腔内感染：管腔内感染：透析时发热、寒战。留血培养。透析时发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，3672小时，无效拔管。症
11、状缓解，且无出小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管。口及隧道感染者可换管。插管的并发症插管的并发症 中心静脉插管管腔内感染的治疗中心静脉插管管腔内感染的治疗 肝素肝素-抗菌素抗菌素-封管法封管法 管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素；封管间期为1224小时；注意首先管腔内取样培养；（泰能）必要时配合全身用药；Organisms Isolated From 28 Episodes of Catheter Acquired Bacteremia No.of Episodes 10 9 3 1 1 1 1 1 Frequ
12、ency(%)35.7 32.1 10.7 3.6 3.6 3.6 3.6 3.6 Organism Coagulase negative Staphylococcus Methicillin sensitive Staphylococcus Methicillin resistant S.aureus Enterococcus spp Corynebacterium jeikeium Nocardia asteroides Enterobacter cloacae Klebsiella pneumonia 中心静脉插管溶栓法中心静脉插管溶栓法 1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量，注入
13、等体积尿激酶溶液（浓度）；3.2030分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。半永久性中心静脉插管的适应症半永久性中心静脉插管的适应症 需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；血液透析等待肾移植者；不能耐受内瘘穿刺疼痛者。半永久性插管纤维袖套形成 留置导管史：留置导管史：大于大于3个月；个月；透析时表现：透析时表现：回血正常，引血困难；回血正常，引血困难；诊断：诊断：B超、静脉造影；超、静
14、脉造影；处理：处理：尿激酶溶栓尿激酶溶栓 Snare导管圈套器导管圈套器 换管换管 中心静脉留置导管管理十二条中心静脉留置导管管理十二条 1.避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；帽；2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；手套；4.导管皮肤出口处每周换药导管皮肤出口处每周换药23次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议
15、使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；6.透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；7.定期（每定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓；周）管腔内尿激酶溶栓；8.避免使用留置导管输血、输液或取血；避免使用留置导管输血、输液或取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10.对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；压曲线；11.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。建立动静脉内瘘
16、的时机建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南：指南：病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr4mg/dl。自体动静脉内瘘部位选择自体动静脉内瘘部位选择 先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。永久性血管通路动静脉内瘘 部位部位 腕部：桡动脉腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动头静脉（首选）、桡动脉脉贵要静脉贵要静脉、尺动脉、尺动脉贵要静脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘 肘部：肱动脉肘部：肱动脉头静脉，肱动脉头静脉，肱动脉贵要贵要静脉，肱动脉静脉，肱动脉肘正中静脉肘正中静脉 腕部为第一选择，其次是肘部。腕部为第一选择，其次是肘部。鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘 桡动脉桡动脉头静脉头静脉 brachiocephalic fistula brachiobasilic fistula 肱动脉肱动脉头静脉头静脉 肱动脉肱动脉贵要静脉贵要静脉 永久性血管通路动静脉内瘘 内瘘成熟时间内瘘成熟时间 自体动静脉内瘘至少自体动静脉内瘘至少1个月，最好个月，最好3个月使用个月使用 移植物内瘘至少移植物内瘘至少2周，最好周，最好36周使用周使用 促进内瘘成熟的措施促