1、心脏听诊（一）使用听诊器的基本知识 （1）耳件耳件朝前与外耳道纵朝前与外耳道纵轴方向一致轴方向一致，注注意弥合意弥合。（2）耳件和胸件连接管的长度，）耳件和胸件连接管的长度，一般认为从提高听诊力来考虑，长度越一般认为从提高听诊力来考虑，长度越短越好，但从方便起见，以短越好，但从方便起见，以3038cm为为宜，不能太长，否则影响传导。管壁宜宜，不能太长，否则影响传导。管壁宜厚，以防外界声音的影响。厚，以防外界声音的影响。（3）胸件包括钟型和膜型两种 膜型膜型者适于者适于听高调声音听高调声音，如第一心，如第一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣开放音、第二心音、心音分裂、二尖瓣开放拍击音、喀喇音和主动
2、脉瓣关闭不全的拍击音、喀喇音和主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音。舒张期叹气样杂音。使用时要紧贴胸壁使用时要紧贴胸壁，移开时皮肤上，移开时皮肤上留有胸件的压迹。留有胸件的压迹。钟型钟型适于适于听低调声音听低调声音，如第三心音、，如第三心音、第四心音、二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，第四心音、二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，使用时宜轻轻扣在胸壁上使用时宜轻轻扣在胸壁上，恰与胸壁皮，恰与胸壁皮肤弥合，移开时皮肤上不留压痕，若压肤弥合，移开时皮肤上不留压痕，若压力太大，会绷紧皮肤产生隔膜作用，使力太大，会绷紧皮肤产生隔膜作用，使低音衰减。低音衰减。（4）听诊器胸件直接接触皮肤，不能隔）听诊器胸件直接接触皮肤，不能隔
3、着衣服听着衣服听 听 诊 听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾 听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位 听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位 听听 诊诊 听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾 听听 诊诊 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声响传导体表最易听清的部位称心脏瓣声响传导体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致膜听诊区，与其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其间传导介质物理特（因受血流方向及其间传导介质物理特性的影响）。性的影响）。传统的心脏瓣膜听诊区有个，分别是：传统的心脏瓣膜听诊区有个，分别是：二尖瓣区二尖瓣区：位
4、于心尖搏动最强点，又称：位于心尖搏动最强点，又称心尖区心尖区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区：胸骨左缘第肋间：胸骨左缘第肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区：胸骨右缘第肋间：胸骨右缘第肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第肋：胸骨左缘第肋间间 三尖瓣区三尖瓣区：胸骨下端左缘即胸骨左缘第：胸骨下端左缘即胸骨左缘第、肋间、肋间 听诊部位 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 三尖瓣区 主动脉瓣第二听诊区 心脏听诊的顺序 通常从心尖区开始按逆时钟主向，通常从心尖区开始按逆时钟主向，即二尖瓣区即二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动主动脉瓣区脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣顺序听诊。三尖瓣顺序听诊。
5、亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，即二尖瓣区即二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动主动脉瓣第二听诊区脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区 心脏听诊的顺序 听诊内容 心率 心律：早搏、心房纤颤 心音 心音改变 额外心音 杂音 心包摩擦音 1.心率心率 每分钟心脏搏动的频率每分钟心脏搏动的频率 正常正常：成人心率成人心率 60l00次次min，多数心，多数心率率 70一一80次次min，儿童多在儿童多在 100 次次min以上。以上。异异 常常 心心 率率 心动过速心动过速 成人心率超过成人心率超过100次次min，婴，婴儿心率超过儿心率超过 150次次min，
6、可分为：，可分为：生理性生理性 多见于青少年或运动、焦虑及多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时。情绪激动时。病理性病理性 见于发热、贫血、甲状腺功能见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等。亢进等。药物性药物性 见于使用肾上腺素、麻黄素、见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。阿托品、异丙基肾上腺素等。心动过缓心动过缓 心率低于心率低于60次次min。生理性窦性心动过缓生理性窦性心动过缓 多见，常发生于青年多见，常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。病理性窦性心动过缓病理性窦性心动过缓 可发生于：可发生于：窦房结或心房的疾患，如冠状动脉疾患及心
7、窦房结或心房的疾患，如冠状动脉疾患及心肌炎等，房室传导阻滞；肌炎等，房室传导阻滞；代谢性疾病，如甲状腺功能减退及营养不良代谢性疾病，如甲状腺功能减退及营养不良等；等；中枢神经系统疾患伴颅内压增高中枢神经系统疾患伴颅内压增高(如脑肿瘤、如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎等脑溢血、脑膜炎等)；药物性窦性心动过缓药物性窦性心动过缓 如洋地黄、奎尼丁、如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。引起窦性心动过缓。2心律心律 心脏搏动的节律心脏搏动的节律 正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整 部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变
8、，部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变，吸气快，呼气慢，称窦性心律不齐。一般无吸气快，呼气慢，称窦性心律不齐。一般无临床意义临床意义 听诊所能发现的心律失常最常见的是早听诊所能发现的心律失常最常见的是早搏和房颤。搏和房颤。早早 搏搏 听诊特点听诊特点 是指在规则的心律基础上，突然是指在规则的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，提前出现的心跳的第一心音增强，第二心提前出现的心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难已听到，音减弱或难已听到，这是因为，提前的搏这是因为，提前的搏动使前一个心动周期的舒张期缩短，心室动使前一个心动周期的舒张期缩短，心室充盈不
9、足，引起第一心音明显增强；由于充盈不足，引起第一心音明显增强；由于提前搏动的排血量减少，主动脉和肺动脉提前搏动的排血量减少，主动脉和肺动脉充盈也少，主动脉和肺动脉内压力降低，充盈也少，主动脉和肺动脉内压力降低，可使第二心音减弱。可使第二心音减弱。心房纤颤心房纤颤 1）听诊特点：听诊特点：“三个不一致三个不一致”心率快慢不一致（心律绝对不齐）；心率快慢不一致（心律绝对不齐）；第一心音强弱不一致（第一心音强第一心音强弱不一致（第一心音强 弱不等）；弱不等）；心率与脉率不一致。心率脉率，称心率与脉率不一致。心率脉率，称 脉搏短绌脉搏短绌 2)临床意义 器质性心脏病 50岁以下的成年人发生心房颤动，最
10、多见的原因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄；也常见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、肺原性心脏病等。中年以上者，冠状动脉疾患为其常见原因，是由于心房缺血所致。婴幼儿心房颤动很少见，如发生，则多为先天性心脏病房间隔缺损所致。心外因素 如感染、纵隔肿瘤、内脏栓塞、头颅外伤及洋地黄中毒等，均可导致心房颤动。极少数(约5%左右)的心房颤动找不到病因，称之为“特发性”心房颤动。情绪激动、疲劳、酗酒、吸烟等常为其发作的诱因。3、心 音 共有四个，按其在心动周期中出现的先共有四个，按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音（）、第二心后依次命名为第一心音（）、第二心音（）、第三心音（）、第四心音（）、第三心音（）
11、、第四心音（），正常情况下只能听到第一、音（），正常情况下只能听到第一、第二心音，第三心音可在青少年中闻及，第二心音，第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如能听到多属病而第四心音一般听不到，如能听到多属病理情况。理情况。声音的原理声音的原理 声音是物体振动的结果。声音是物体振动的结果。一切物体受到机械振动即可发出声音。一切物体受到机械振动即可发出声音。声音的特性声音的特性 1 强度（音量）：强度（音量）：与振动的力量（振幅）有关。正正 比比 振幅大振幅大 响响 振幅小振幅小 弱弱 2 音音 调：调：与一定时间内振动的(频率振动次数）有关。正正 比比 频率越快频率越快 音调越高音调越
12、高 频率越慢频率越慢 音调越低音调越低 声音随强度和音调不同而有所改变。声音随强度和音调不同而有所改变。有的声音强度虽弱，但音调却高，有有的声音强度虽弱，但音调却高，有的声音强度虽大，但音调却低。的声音强度虽大，但音调却低。心脏听诊时，一定要将强度和音调严心脏听诊时，一定要将强度和音调严格区别开来，千万不能混为一谈。格区别开来，千万不能混为一谈。听高调声音：膜形胸件。听高调声音：膜形胸件。听高调声音：钟形胸件。听高调声音：钟形胸件。3 时时 间间 振动的持续时间。振动的持续时间。如：心音持续时间较短；如：心音持续时间较短；杂音持续时间较长。杂音持续时间较长。S1 产生机制：产生机制：出现在心室
13、等容收缩期，出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭瓣突然关闭 室壁和大血管壁的室壁和大血管壁的 振动振动 半月瓣的开放半月瓣的开放 心室肌收缩心室肌收缩 S1听诊特点：听诊特点：心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚 音调较低音调较低(5558Hz)，性质较钝，性质较钝 历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现 S2 产生机制：产生机制：出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动
14、房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 S2听诊特点：听诊特点：心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚 音调较高音调较高(62Hz)，性质较，性质较S1清脆清脆 历时较短历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即有两个主要成分，即A2和和P2 正常青年人正常青年人 P2 A2 正常中年人正常中年人 P2=A2 正常老年人正常老年人 P2 120bpm，听诊酷似胎儿心音，称胎心律。心音性质改变的临床意义 提示心肌严重受损。提示心肌严重受损。如：严重心肌炎，大面积急性心肌梗如：严重心肌炎，大面积急性心肌梗死。死。3、
15、心音分裂 第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣关闭第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣关闭 第二心音中：主动脉瓣先于肺动脉瓣关闭第二心音中：主动脉瓣先于肺动脉瓣关闭 但由于这种非同步的时距差别很小，人耳但由于这种非同步的时距差别很小，人耳难以分辨，故听诊时难以分辨，故听诊时S1、S2均呈一个声音。均呈一个声音。如果在某种情况下使瓣膜关闭非同步的时如果在某种情况下使瓣膜关闭非同步的时距增大，则听诊一个心音分裂成两个声音，距增大，则听诊一个心音分裂成两个声音，即为心音分裂。即为心音分裂。S1 分 裂 机制机制：是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭 明显不同步所致（明显不同步所致（0.04S）在三尖
16、瓣听诊区较清楚在三尖瓣听诊区较清楚 病因：病因：常见于右束支阻滞；常见于右束支阻滞；偶尔见于偶尔见于 正常儿童和青少年，无临床重正常儿童和青少年，无临床重 要性。要性。S2 分 裂 机制 S2分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭明显不同步所致（0.03S）听诊部位 在肺动脉瓣听诊区较清楚 可表现为 生生 理理 性性S2 分分 裂裂 约约2的正常人（多为儿的正常人（多为儿童和青少年）可有生理性第二童和青少年）可有生理性第二心音分裂。心音分裂。听诊特点：听诊特点：吸气时分吸气时分裂，呼气时消失。裂，呼气时消失。卧位时卧位时存在，坐位或站立位消失。存在，坐位或站立位消失。机制：吸气时，胸腔负压增大，使静脉回心血量增加，吸气时，胸腔负压增大，使静脉回心血量增加，右心排血时间延长，肺动脉瓣关闭的时间也延缓，右心排血时间延长，肺动脉瓣关闭的时间也延缓，同时，左心的血量不变或减少，左心排血时间缩同时，左心的血量不变或减少，左心排血时间缩短，主动脉瓣关闭更提前，故短，主动脉瓣关闭更提前，故A2P2间期增宽，间期增宽，出现出现S2分裂。分裂。生理性生理性S2分裂分裂A2P2间期不超过间期不超过0.04秒，