1、乳腺癌照射技术乳腺癌照射技术 中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 余子豪余子豪 乳腺癌放射治疗照射技术的分类乳腺癌放射治疗照射技术的分类 全乳腺照射全乳腺照射 肿块切除或象限切除术肿块切除或象限切除术+腋窝腋窝、水平清扫：水平清扫：LN0 或或 1-3+全乳腺全乳腺+区域淋巴结照射区域淋巴结照射 LN+4 腋窝淋巴结未作清扫者腋窝淋巴结未作清扫者 根治术后胸壁根治术后胸壁区域淋巴结照射区域淋巴结照射 全乳照射的技术全乳照射的技术 二野切线二野切线+楔形板照射楔形板照射 三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT)正向调强适形放疗（野中野照射，正向调强适形放疗（野中野照射，FIF）逆向调
2、强适形放疗（逆向调强适形放疗（IMRT）常规切线定位常规切线定位 乳腺切线照射乳腺切线照射CLD与受照肺体积与受照肺体积 CLD(cm)单肺照射体积单肺照射体积 症状性放射性肺炎症状性放射性肺炎 1-3 4cm 30%10%肺耐受量肺耐受量 V25Gy 25%图14-0-11 锁骨上野半野照射技术示意图 图14-0-12 转动治疗床使切线野上界与锁骨上野下界重合 乳腺二野切线乳腺二野切线+楔形板照射的疗效楔形板照射的疗效 局部控制率：局部控制率：20年复发率年复发率 NSABP-06 2.7%；VERONENSi 8.8%,EBCTCG 5.9%美容效果好美容效果好:Excellent 75%
3、,Good 23%,Poor 2%并发症少并发症少:乳腺纤维化乳腺纤维化(3)0.7%；症状性放射性肺炎；症状性放射性肺炎0.6%；肋骨骨折肋骨骨折10Gy，正常组织容积，正常组织容积3675cc，常规治疗为，常规治疗为2404cc。Mu比常规治疗增加比常规治疗增加2-3倍，全身受漏射线照射量倍，全身受漏射线照射量增加。增加。可供采取的措施可供采取的措施 两维三野切线照射技术两维三野切线照射技术 Fogliata A,et al.Radiother Oncol 2002;62:137 不同技术不同技术20，30，45，50Gy等等剂量线分布剂量线分布 不同技术不同技术DVH图图 PTV 同侧肺
4、同侧肺 结论：结论：不同不同X线照射技术的线照射技术的PTVDVH，V95%，CI，EUD无显著差异无显著差异 3Conv的适形性与的适形性与3IM非常相似非常相似 3野野X线照射技术对肺的保护最好线照射技术对肺的保护最好 左乳及内乳淋巴结调强及非调强照射左乳及内乳淋巴结调强及非调强照射技术的比较技术的比较 照射技术：照射技术：电子线斜野电子线斜野+切线切线 切线野包括内乳淋巴结切线野包括内乳淋巴结 IMRT John CHO BC,et al.Radiother Oncol 2002;62:127 结论结论 电子线斜野及电子线斜野及IMRT NTCP最低最低 IMRT对乳腺及对乳腺及IMC的
5、靶区涵盖最好的靶区涵盖最好 图14-0-8 甲 内乳野限光筒与体位的相互关系示意图 乙 内乳野体表限光筒 深吸气固定照射技术深吸气固定照射技术 IMRT 3D-CRT 二维切线照射二维切线照射 乳腺癌胸壁不同照射技术乳腺癌胸壁不同照射技术 剂量比较剂量比较 医科院肿瘤医院放疗科医科院肿瘤医院放疗科 惠周光惠周光 余子豪余子豪 胸壁照射靶区规定胸壁照射靶区规定 上界：锁骨头下缘上界：锁骨头下缘 下界：对侧乳腺反折下下界：对侧乳腺反折下2cm 内界：体中线内界：体中线 外界：腋中线外界：腋中线 前界：胸壁皮肤表面前界：胸壁皮肤表面 后界：内外界连线除去肺组织后界：内外界连线除去肺组织 注：以上各界
6、均应包全手术疤痕注：以上各界均应包全手术疤痕 四种胸壁照射技术四种胸壁照射技术 常规切线照射常规切线照射 6MV-X线，2野对穿照射，全程加1cm厚填充物 MLC切线照射切线照射 采用MLC，余同上 电子线照射（全程填充物）电子线照射（全程填充物）6Mev-E线垂直照射，全程加0.5cm厚填充物 电子线照射（电子线照射（30Gy填充物）填充物）6Mev-E线垂直照射，前30Gy加0.5cm厚填充物 常规切线野常规切线野 MLC切线野切线野 电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（30Gy填充物）填充物）常规切线野常规切线野 MLC切线野切线野 电子线照射电子线照射
7、（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（30Gy填充物）填充物）胸壁（靶区）剂量比较胸壁（靶区）剂量比较 常规切线野常规切线野 MLC切线野切线野 电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（30Gy填充物）填充物）DMEAN 95.7 99.9 88.5 90.2 DMAX 112.6 112.7 109.5 108.1 DMIN 5.2 58.4 12.7 24.2 V105%14.8 20.8 8.8 8.0 V100%58.0 63.8 20.5 20.3 V95%77.8 87.0 39.8 49.0 V90%84.3 94.3 57.3 65.0
8、 V80%89.8 99.3 77.8 85.8 胸壁（靶区）剂量比较胸壁（靶区）剂量比较 95.795.799.999.988.588.590.290.280859095100常规切线野常规切线野 MLC切线野切线野 电子线照射电子线照射（全程填充物）（全程填充物）电子线照射电子线照射（30Gy填充物）填充物）胸壁不同照射技术胸壁不同照射技术DVH图图 MLC切线野 常规切线野 电子线野（30Gy填充物）电子线野（全程填充物）同侧肺剂量学比较同侧肺剂量学比较 切线野切线野 MLC切线野切线野 电子线野电子线野（全程填充物）（全程填充物）电子线野电子线野（30Gy填充物）填充物）DMEAN 1
9、0.0 14.7 6.6 8.9 DMAX 102.7 103.6 93.8 98.6 V100%2.3 3.3 0.4 0.9 V90%7.0 10.2 1.3 2.1 V60%7.8 12.5 3.9 6.0 V40%8.5 14.0 6.8 9.8 同侧肺不同照射技术同侧肺不同照射技术DVH图图 MLC切线野 常规切线野 电子线野（30Gy填充物）电子线野（全程填充物）心脏剂量学比较心脏剂量学比较 切线野切线野 MLC切线野切线野 电子线野电子线野（全程填充物）（全程填充物）电子线野电子线野（30Gy填充物）填充物）DMEAN 7.5 10.1 1.7 2.7 DMAX 97.9 98.
10、5 80.3 89.6 V100%0.3 0.3 0 0 V90%2.5 4.2 0.2 0.3 V80%3.2 5.2 0.3 0.3 V60%3.8 6.3 0.5 3.8 V40%4.7 7.0 0.8 2.0 心脏不同照射技术心脏不同照射技术DVH图图 MLC切线野 常规切线野 电子线野（30Gy填充物）电子线野（全程填充物）胸壁不同照射技术剂量学比较胸壁不同照射技术剂量学比较 Pierce LJ,et al.IJROBP 2002;52(5):1220 6MV-X切线切线 6-9Mev-E 胸壁胸壁Mean dose 49.6 46.5 心脏心脏V30（平均值）（平均值）3.65 5
11、.15 NTCP 1.12 1.73 肺肺V20（平均值）（平均值）23.6 28.75 NTCP 0.37 2.38 胸壁不同照射技术的比较胸壁不同照射技术的比较 UngYc,et al.Radiother Oncol 2000;57:69-77 切线照射（切线照射（%）电子线照射（电子线照射（%）靶区不符合要求靶区不符合要求 0（0/32）12.5（4/32）肺不符合要求肺不符合要求 9（3/32）68（19/28）心不符合要求心不符合要求 9（3/32）18（5/28）95%靶体积剂量：靶体积剂量：47.5 50Gy 肺：肺：V25Gy 25%心：心：V25Gy 10%25%胸壁不同照射
12、技术的适用范围胸壁不同照射技术的适用范围 切线照射切线照射 电子线照射电子线照射 适用范围适用范围 适合大多数病人适合大多数病人 胸壁厚度胸壁厚度10Mev-E 0/22(0%)3/28(11%)3/10(30%)0/3(0%)提示：用高能量电子线以包含全胸壁厚度的疗效并不提示：用高能量电子线以包含全胸壁厚度的疗效并不 比只包含皮瓣的疗效好。比只包含皮瓣的疗效好。电子线或X线PMRT疗效比较 Huang EY et al.IJROBP 2006;65（5）：）：1389 1988.1-1999.12:246例例，期乳癌期乳癌 治疗方法：治疗方法：电子线：电子线：12-15Mev-E 单野照射单
13、野照射CW,SC,IMC及及 Axilla.CW 加填充物加填充物 46-50.4Gy 部分患者手术疤痕处部分患者手术疤痕处 9Mev-E,10-16Gy X线：线：CT 做治疗计划做治疗计划 CW+Axilla：切线照射：切线照射 SC:前面单野，剂量计算深度前面单野，剂量计算深度3cm IMC:12Mev-E 剂量：剂量：50-52.2Gy/25-29次，次，部分患者，疤痕部分患者，疤痕9Mev-E,6-20Gy 5年局部年局部区域复发率区域复发率 电子线（电子线（%）X线（线（%）CW 4 6 CW+SC 6 0 SC 6 3 NO 8 3 1-3+7 5 4-9+23 4 9+41 19 湿性皮炎湿性皮炎 36 17 毛细血管扩张毛细血管扩张 53 24 结论：结论：胸壁复发率两者相同胸壁复发率两者相同 锁骨上区复发率电子线照射高于锁骨上区复发率电子线照射高于X线照射线照射 野内源皮距差异明显野内源皮距差异明显 深处淋巴结及锁骨后面淋巴结剂量不足深处淋巴结及锁骨后面淋巴结剂量不足 建议：用建议：用X线治疗或者胸壁用电子线线治疗或者胸壁用电子线 锁骨上区用锁骨上区用X线治疗线治疗