1、Dr Brainnet 颅 脑 损 伤 迟秀梅 Dr Brainnet 概述概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。Dr Brainnet 颅脑损伤的原因颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。Dr Brainnet 发生机理发生机理 颅脑损伤是外力作用于头部所
2、致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。Dr Brainnet 发生机理发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，外力 直接暴力 间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤 Dr Brainnet 加速性损伤 加 速 性 损 伤(injury of acceleration)：运动的物体 撞 击 于 静 止 的 头 部（打击伤）。Dr Brainnet 减速性损伤减速性损
3、伤 减 速 性 损 伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。Dr Brainnet 挤压性损伤挤压性损伤 挤 压 性 损 伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。Dr Brainnet 挥鞭样损伤挥鞭样损伤 挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。Dr Brainnet 传递性损伤传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。Dr Brainne
4、t 胸部挤压伤胸部挤压伤 胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。Dr Brainnet 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。Dr Brainnet(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4)按累及范
5、围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤 Dr Brainnet(5)按伤情轻重分类（国内修订）：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；
6、3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。Dr Brainnet(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。Dr Brainnet Glasgow 昏迷计分法 Dr Brainnet 第一节第一节 头皮损伤头皮损伤 (Sca
7、lp Injury)Dr Brainnet 头皮解剖和特点 表皮层：表皮层：毛发毛发，皮脂腺皮脂腺，损伤后易污染损伤后易污染。皮下结缔组织层：皮下结缔组织层：致密致密，血管丰富血管丰富，伤后出血伤后出血多多。帽状腱膜层：帽状腱膜层：张力较大张力较大，覆盖全头覆盖全头，伤后切口伤后切口哆开哆开。帽状腱膜下层：帽状腱膜下层：疏松疏松，易剥离易剥离，为潜在的腔隙为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通有导血管与颅内交通。骨膜层：骨膜层：较致密较致密，可与颅骨分离可与颅骨分离，但在骨缝处但在骨缝处紧密连接紧密连接。Dr Brainnet 头皮解剖图示 表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层
8、Dr Brainnet 头皮损伤 头皮损伤分为：皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 Dr Brainnet 一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。Dr Brainnet 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿皮下血肿(Scalp Hematoma)(Scalp Hematoma)Dr Brainnet 皮下血肿示意图皮下
9、血肿示意图 Dr Brainnet 帽状腱膜下血肿(Subcutaneous HematomaSubcutaneous Hematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。Dr Brainnet 骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。Dr Brainnet 头皮血肿的临床特点头皮血肿的临床特点 血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，
10、周围血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感软，无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，动感，常伴有颅骨骨折常伴有颅骨骨折 Dr Brainnet 头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺 抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。Dr Brainnet 二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (sca
11、lp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 Dr Brainnet 头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。Dr Brainnet 三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。Dr Brainnet 头皮撕脱伤的
12、头皮撕脱伤的处理处理 处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。Dr Brainnet 第二节第二节 颅颅 骨骨 损损 伤伤 (skull injury)(skull injury)Dr Brainnet 颅骨骨折（Skull Fracture）颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。Dr Brainnet
13、 颅骨骨折图示 Dr Brainnet 颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault)与 颅 底 骨 折(fracture of skull base)；按形态分：线型骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)；按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。Dr Brainnet 颅骨骨折分类颅骨骨折分类（图示）（图示）Dr Brainnet 颅盖骨折颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X
14、线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理 Dr Brainnet 颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 Dr Brainnet 颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现临床表现 Dr Brainnet 颅前窝骨折颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa)(
15、fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。Dr Brainnet 颅中窝骨折示意图颅中窝骨折示意图 Dr Brainnet 颅中窝骨折颅中窝骨折 (fracture of middle fossa)(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂
16、孔时常导致致命性的大出血。Dr Brainnet 颅后窝骨折颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。Dr Brainnet 颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。Dr Brainnet 颅底骨折的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。Dr Brainnet 颅底骨折的处理颅底骨折的处理 治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。Dr Brainnet 颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液