1、Imbalance of blood Coagulation and Anticoagulation 自2005年6月24日至7月23日，四川省资阳市、内江市陆续收治了58例不明病因患者。这些患者多为30岁到70岁的男性，发病初期均出现高热、乏力，伴有恶心、呕吐；后出现皮下淤血、休克等症状，截至7月23日，有17例病人经抢救无效死亡。资阳市卫生局官员表示，病因仍在调查中，但已排除是非典。资阳、内江打响了全力抗击不明疾病的战斗。疫情发生后，卫生部、农业部和四川省委、省政府高度重视，有关部门和当地党委政府采取积极措施，63岁老农发病岁老农发病12小时身亡小时身亡 资阳市雁江区南津镇迎桥村15组63
2、岁的老农凌德全是此次不明疾病的死者之一。23日下午5时许，一阵低徊的哀乐从凌家传出，捧回父亲骨灰的凌文忠正在给父亲操办丧事。凌文忠在父亲发病那天早上还和父亲在一起，仅仅12个小时后，他就和63岁的父亲阴阳两隔了。7月20日早上5时，凌文忠离开家里时，63岁的父亲还好好的，凌德全起床后还蹲在院里洗了件衣服。可到了上午10时许，凌德全告诉孙女，他有点头晕。孙女叫爷爷到医院看一下，老人却说没事，休息一下可能会好。11时许，凌德全感到一身疼痛，时冷时热，并伴有呕吐。家人们紧急将他送到资阳市区一间诊所看病。诊所医生看后大惊，称凌德全的病情严重，让凌的家人马上送大医院治疗。随后凌被送到资阳市第一人民医院治
3、疗。下午6时50分凌德全病情加重死亡。凌的亲人回忆，凌德全死前身上起莫名的小点点，死后尸体全身发青。自6月24日至7月21日，四川省资阳市第一、二、三人民医院陆续收治了20例不明原因疾病。病人发病初期均出现高热、乏力，伴恶心、呕吐；后出现皮下淤血、休克等症状，截至7月21日，有9例病人经抢救无效死亡。被收治的不明疾病病人多为30岁到70岁的男性。1 Blood coagulation 2 Anticoagulation 3 Fibrinolysis 4 Vascular endothelial cells Introduction Blood coagulatlon system Blood
4、platelet 1 Blood coagulation 催化作用催化作用 变化的方向变化的方向 血栓形成血栓形成 Ca 2+PF3 Ca 2+a aa a PF3 Ca 2+aa S K PK HMWK Ca 2+aa aa aa aa aa Ca 2+a aa 内凝系统内凝系统 外凝系统外凝系统 血液凝固机制血液凝固机制 Formation of Formation of prothrombin prothrombin activatoractivator a Prothrombin Prothrombin ThrombinThrombin +a+Ca2+、PL Fibrinogen Fi
5、brinogen FibrinFibrin a、a、Ca2+（TF）TF-a、Ca2+Intrisic pathway Extrisic pathway 凝血瀑布学说的修正 以组织因子为始动的外源性凝血系统的 激活，在启动凝血过程中起主要作用。内、外源性凝血系统并不是截然分开，而是互相联系的。在凝血的启动阶段只有少量的凝血酶产生。而凝血过程的维持则需要高浓度的凝血酶。少量凝血酶反馈激活因子VIII、V、VII、IX和XI等 血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放血小板激活的同时使血小板激活的同时使GPbGPb、GPb/a
6、GPb/a被激活被激活 GPb/aGPb/a是纤维蛋是纤维蛋白原的受体，作用：白原的受体，作用：通过通过“搭桥搭桥”使血使血小板聚集；小板聚集；通过信号转导，使通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集导致变形、聚集 血栓形成过程血栓形成过程 GP bGP b通过通过vWFvWF使血使血 小板与胶原结合小板与胶原结合,粘附；粘附；Platelet accelerate clotting 磷脂磷脂 凝血酶凝血酶 凝血因子凝血因子 纤维蛋白网纤维蛋白网 血细胞血细胞 血小板血小板 血凝块血凝块 血小板的促凝活性主要包括以下血小板的促凝活性主要包括以下：1 激活的血小
7、板为凝血因子提供磷脂表面；2 血小板质膜表面结合有许多凝血因子；3 血小板激活后释放颗粒的内容物，可增加纤维蛋白的形成，加固凝块。4 血块中的血小板还有伪足伸入纤维蛋白网，不仅巩固第二期止血，而且进入永久性止血。1.Cell reticuloendothelial system 2.Body fluid(1)antithrombin (AT-,liver):(2)Protein C(3)tissue factor pathway inhibitor(TFPI)2 The anticoagulation system heparin Inhibite the activity of thromb
8、in AT IIIIII Activated PC（APC）Inactivates a、a;Inhibits a binding to PL;Leads to release t-PA;decrease plasmin inhibitor thrombomodulin(TM)Surface of VECSurface of VEC thrombin prothrombin coagulation activity Protein S Protein C,PC TFPI的功能的功能 灭活灭活a-TF Fa-TFPI-Fa-TF TF-Fa +Fa-TFPI Fa +TFPI +脂蛋白脂蛋白 结合
9、型结合型TFPI 肝素肝素 （释放入血）（释放入血）HS-TFPI VEC 组成：纤维蛋白溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。作用：使生理止血过程中所产生的局部或一过性的纤维蛋白凝块能随时溶解，从而防止血栓形成，保证血流通畅；参与组织修复、血管再生。3 The fibrinolytic system Fibrinolytic Pathway Plasminogen Plasmin Fibrin,fibrinogen Tissue Plasminogen Activator(t-PA)Urokinase(uPA)Thrombin,Fa,Fa Fibrin/fibrinogen degra
10、dation products(FDP)Plasmin Inhibitor PAI-1 VEC正常时不表达TF；VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等；VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程；VEC的抗凝作用 产生TFPI、表达TM、肝素样物质。4 血管内皮系统 Clot Formation Clot Dissolution coagulation anticoagulation 1.intrinsic coagulation pathway（a）2.extrinsic coagulation pathway（TF enters
11、into blood）1.Intact VEC 2.quite rapid blood flow velocity 3.Phagocytosis of MPS 4.physiological anticoagulation substances:AT-、PC、TFPI 5.Fibrinolytic system summary 凝血因子的异常凝血因子的异常 抗凝因子的异常抗凝因子的异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常 血细胞的异常血细胞的异常 血管的异常血管的异常 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱 与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常 遗传性血浆凝血因子缺乏遗传性血浆
12、凝血因子缺乏 （血友病、血管性假血友（血友病、血管性假血友病病 ）获得性血浆凝血因子减少获得性血浆凝血因子减少 凝血因子的生成障碍凝血因子的生成障碍 （Vit kVit k缺乏、肝功能严重障碍缺乏、肝功能严重障碍 ）凝血因子的消耗增多凝血因子的消耗增多 （DIC DIC）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 凝血因子的异常凝血因子的异常 遗传性血浆凝血因子缺乏（出血倾向）疾 病 机 制 血友病A F缺乏，X连锁隐性遗传 血友病B F缺乏，X连锁隐性遗传 血友病C F缺乏，常染色体显性 （或不完全隐性）遗传 血管性假血友病 vWF质和量异常，血小板粘附、聚 集、障碍.
13、F促凝活性降低 血友病患者膝关节出血 血友病患者膝部放射片显示严重的变形 典型的血友病显示巨大的软组织血肿和假性肿瘤外观 获得性 血浆凝血因子减少（出血倾向）凝血因子生成障碍 凝血因子消耗增多 Vit K缺乏：肝功能严重障碍 DIC 经口摄取不足 肠吸收不良 肠内菌群失调 Vit K拮抗剂 F、F、F、凝血因子合成减少 F生成减少 获得性血浆凝血因子增多（血栓形成倾向）凝 血 因 子 病 因 纤维蛋白原 肥胖、糖尿病、高血压高血 脂、吸烟 F 恶性肿瘤、吸烟、酗酒、口 服避孕药 F、F、F、F 肾病综合征 遗传性血浆凝血因子增多（血栓形成）凝 血 因 子 基 因 变 异 F（凝血酶原）G202
14、10A F R506Q、R306T、(APC抵抗)F V34L F？ATAT减少或缺乏减少或缺乏 获得性缺乏获得性缺乏 ATAT 合成减少（合成减少（Vit kVit k缺乏、肝功能严重障碍缺乏、肝功能严重障碍 ）ATAT丢失和消耗增多丢失和消耗增多 （DIC DIC）遗传性缺乏遗传性缺乏 蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏 抗凝因子的异常抗凝因子的异常 获得性AT-缺乏与血栓形成倾向 底物 （肠消化吸收蛋白质 ）AT-合成 肝功能 口服避孕药 肾病综合症：丢失AT-（肝合成纤维蛋白原 ）AT-丢失和消耗 大面积烧伤：丢失AT-DIC：消耗大量AT-遗传性AT-缺乏类型 类型 数量 活性
15、 型 型 正常 获得性PC、PS缺乏 1.VitK缺乏或应用其拮抗剂：PC、PS均属 VitK依赖性抗凝因子 2.严重肝病、肝硬化：肝合成PC、PS减少 3.口服避孕药、妊娠：使PS减少 遗传性PC缺乏异常症 (常染色体显性遗传)类型 数量 活性 表现 型 减少 降低 深部静脉血栓症 型 正常 降低 深部静脉血栓症 蛋白S缺乏异常(常染色体显性遗传)分型 结合型 游离型 活性 (与C4b结合蛋白)(对APC的辅助活性)型 正常或增加 减少 不变 型 减少 减少 不变 型 正常 正常 下降 可能存在:PS本身无异常,但由于C4b原因所 致游离型减少。纤溶功能亢进引起的出血倾向纤溶功能亢进引起的出
16、血倾向 获得性获得性 遗传性遗传性 纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向 获得性（常见于血栓前状态、血栓性疾病）获得性（常见于血栓前状态、血栓性疾病）遗传性遗传性 纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能增强致出血倾向 原 因 机 制 获 脏器严重损伤或大手术 大量t PA入血 （子宫、卵巢、前列腺、心肺脑等）恶性肿瘤（白血病等）大量t PA入血 得 肝脏功能严重障碍 t PA灭活减少、(肝硬化、肝癌、肝叶切除)PAI合成减少 D I C 继发性纤溶亢进 性 溶栓疗法（药物）纤溶亢进 遗传性纤溶亢进 先天性2-AP、先天性PAI缺乏 遗传性纤溶功能降低 基 因 变 异 表 现 PAI-1 4G/4G高表达PAI-1 血栓形成倾向 PLg异常 PLg活性降低 血栓形成倾向 血小板的异常血小板的异常 血小板数量异常血小板数量异常 减少减少 增多增多 血小板功能异常血小板功能异常 白细胞异常白细胞异常 红细胞异常红细胞异常 血细胞的异常血细胞的异常 血小板数量减少（100109/L）原 因 常 见 疾 病 血小板生成障碍 再障、急性白血病、放、化疗后 骨 髓抑制、骨髓纤维化、巨